患者男，76岁，2017-9-1初诊。
患者因“右侧肢体乏力9天”于2017-07-02由门诊拟“脑出血”收入我院康复科诊治。治疗期间患者出现反复发热，伴咳嗽咯痰、气促，结合检查检验，西医考虑“肺部感染、泌尿系感染”，给予抗感染、化痰等治疗。2017-7-26患者因病情加重予行气管插管，并转我院ICU进一步重症监护治疗，在ICU住院期间，经西医抗感染、化痰等治疗后，患者呼吸好转予拔除气管插管，但患者逐渐出现尿量减少，查肾功能提示有肾功能日益损害，肌酐最高升至503umo/L，尿素氮最高升至25.18mmol/L，西医诊断：“急性肾功能不全”，加予血液净化治疗。后因患者仍反复发热、咳嗽、气促、无尿、浮肿，遂于2017-8-25转入肾病科。转入后继续予抗感染、改善贫血、护胃、补钙、化痰、控制血压血糖、维持电解质平衡、营养支持及定期规律血液净化治疗。经治疗，患者神清，神疲乏力，仍反复发热、咳嗽、咯痰、气促，无尿，约20ml/24h，全身浮肿，考虑西医疗效欠佳，于2017-9-1邀请我院赖海标教授行中医会诊。
2017-09-01初诊
患者神清，精神疲倦，不语，肤燥，间有气促，高热，咳嗽咯痰，色黄白，质稠粘，量少，不易咳出，肢体浮肿，上肢红色皮疹，皮肤脱屑，右侧肢体乏力，不能站立及行走，无恶寒，无汗出，无恶心呕吐、无嗳气反酸、无肢体抽搐、纳差，眠差，留置胃管及尿管通畅，引出少量淡黄色尿液，大便溏烂，今日已解3次，舌淡红，苔少，脉浮数。观其脉证，赖教授认为，此患者发热、无汗、肤燥，为外有风寒、内有郁热之象；肺为娇脏，主皮毛，因风寒束表，内合于肺，肺失宣降，故咳嗽、气促；且肺主气，通调水道，今肺气受损，兼风寒外束，失其通调水道之职，故水饮不得外泄皮肤，津液不能下输膀胱，故见溢饮、尿少、皮肤红疹脱屑；脾喜燥恶湿，今水湿输布失常，脾为湿困，且患者年老，又连受重病、药毒所伤，脾胃受损，失其受纳运化之职，故疲倦乏力、纳差、便溏；脾失健运，更助酿湿生痰，上贮于肺，而肺本有郁热，故咯痰，色黄白，质稠粘，量少，不易咳出；舌淡红，苔少，脉浮数为表寒夹热之舌脉象。纵观其脉证，故以发汗解表，清里利水为法，遂予大青龙汤加减如下：
苍术15g
1剂，分两次服。嘱自备药罐煎服。服药后，观全身遍身微汗为佳，不可令如水流漓。若一服汗出热退，停后服，若不汗，三小时后可再服。西医治疗同前。
2017-09-02二诊
服上方后，患者发热较昨天减轻，腋下少量汗出、尿量稍增，尿管引出300ml淡黄色尿液，大便溏烂。舌淡红，苔少，脉浮数。赖教授考虑其为邪气稍减，继续服用上方1剂。
苍术15g
1剂。嘱煎服法同前。西医更换透析导管，余治疗同前。
2017-09-03三诊
患者神清，精神好转，不语，腋下少量出汗，少许发热，较昨天明显下降，无恶寒，咳嗽咯痰，色黄白，质稠粘，量多，不易咳出，肢体浮肿较前稍减，上肢红色皮疹，皮肤脱屑，未消退，纳差，眠差，尿管引出50ml淡黄色尿液，大便溏烂。今日2次，舌淡红，苔少，脉浮数。赖教授认为目前病变重点是表郁，应集中力量加强解表发汗，先开鬼门以逐寒邪，随后再考虑洁净府以调水道，上方减去云苓、苍术，如下：
1剂。嘱煎服法同前。西医治疗同前。
2017-09-04四诊
患者神清，精神好转，对答清晰，无发热恶寒，咳嗽咯痰，色白，质稠粘，量少，不易咳出，肢体浮肿较前消退，上肢红色皮疹，皮肤脱屑，纳差，眠差，留置胃管及尿管通畅，引出100ml淡黄色尿液，大便溏烂，余症同前。舌淡红，苔少，脉浮数。赖教授虑表已解，小便不利，里水未解，予越婢加术汤加减治疗，方药如下：
1剂，嘱煎服法同前。西医治疗同前。
2017-09-05五诊
患者神清，精神好转，对答清晰，无发热恶寒，咳嗽咯痰，色白，质稠粘，量少，不易咳出，肢体无明显浮肿，上肢红色皮疹，皮肤脱屑，较前减轻，无汗出，纳差，眠差，尿管引出400ml淡黄色尿液，大便溏烂，余症同前。舌淡红，苔少，脉浮数。赖教授考虑津伤湿聚，肺失宣降为主要病机，予五苓散加三拗汤加减治疗，具体方药如下：
1剂，嘱煎服法同前。西医治疗同前，逐渐延长透析间隔时间。
2017-09-06六诊
患者痰较前多，质粘，大便溏烂，4次/天，尿1000ml，无发热畏寒，无浮肿，精神好，应答准确，皮疹明显减轻，舌淡红，苔少，脉细数。赖教授辨为太阴夹饮，予陈夏六君加味，方药如下：
1剂，嘱煎服法同前。西医治疗同前。
2017-09-08七诊
患者精神尚好，反应灵敏，痰鸣，尿量800ml/天，大便2次，溏烂，皮疹消退，无恶寒发热及汗出，舌淡红，脉滑弦。赖教授虑患者现以咳嗽咯痰为主要表现，以健脾化湿、降逆化痰为原则，予半夏厚朴汤+三子养亲汤+陈夏六君汤加减，方药如下：
日1剂，服用至9月22日。西医治疗同前，间中行气管镜吸痰治疗。9月11日开始停透析治疗。
经治疗，患者神清，精神好转，无发热恶寒，间有气促，咳嗽咯痰减少，皮疹消退，尿量2600ml/24h。复查肾功能提示肾功能逐渐恢复。考虑患者病情好转，2017-9-22转回康复科进一步治疗中风。
按：赖海标教授是我院经方名家，善用经方诊治临床疑难病例，屡起沉疴。赖教授会诊该患者后，抓其主证，根据《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。……”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮”，“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之……”等经典条文，提出风寒表实，内有郁热，肺失宣降，水道失调为主要病机，遂予以大青龙汤加减。该方解表寒、清郁热、开鬼门，加入北杏，配麻黄，宣降肺气、化痰，以治咳嗽气促而无汗，加入云苓、苍术，以驱逐体内水饮之邪。二诊，服上方后，患者腋下少量汗出、尿量稍增，赖教授虑其为其邪气稍减，水道稍动，续进前方。三诊，患者精神好转，发热明显减轻，肢体浮肿较前减轻，但汗不多，尿仍偏少，赖教授虑溢饮为“当汗出而不汗出”为主要病机，遂去茯苓、苍术等利水除湿之品，专以大青龙汤开鬼门为要。四诊，患者无发热恶寒，虑风寒已退，水肿为“皮水”，虑脾失健运，肺失通调，水气滞留皮肤为主要病机，据《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所言“里水，越婢加术汤主之”，更越婢加术汤加味，开鬼门，利水湿，清余热；五诊，患者肢体浮肿消退，痰黏，不易咳出，赖教授虑其虽水湿在内，但津液已伤，予五苓散化湿邪，健脾胃，生津液，咳嗽咯痰，予麻黄、杏仁宣降肺气，化痰平喘；六诊，尿量基本恢复正常，仍有咳嗽、痰多，便溏，纳差，虑脾为生痰之源，肺为贮痰之器，遂予陈夏六君汤加减，益气健脾，燥湿化痰；七诊：患者仍痰多、咳嗽，遂在陈夏六君汤基础上，加三子养亲汤、半夏厚朴汤，以加强健脾化湿、降逆化痰。纵观其治，赖教授谨守病机，随证治之，诚为后学之师。
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