郁者,滞而不通之意。凡病之起,多由于郁,可以说百病皆生于郁。中医认为,郁证多由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证,主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。汉代《金匮要略》记载了脏燥及梅核气两种郁证,并观察到这两种病证多发于女性。元代《丹溪心法》将郁证列为一个专篇,提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证作为病证名称。临床上郁证极为常见,或单独为病,或夹杂于诸病之中,应加于重视。
1.郁之症
丹溪曰∶气郁者,胸胁疼痛,脉沉而涩。湿郁者,周身走痛,或关节疼痛,遇阴则发,脉沉而细。热郁者,瞀闷烦心,尿赤,脉沉而数。痰郁者,动则喘息,脉沉而滑。血郁者,四肢无力,能食便血,脉沉而芤。食郁者,嗳酸腹饱,不喜饮食。或七情之邪郁,或寒热之交侵,或九气之怫郁,或两湿之侵凌,或酒浆之积聚,故为留饮湿郁之疾。又如热郁而成痰,痰郁而成癖,血郁而成瘕,食郁而成痞满,此必然之理也。
2.郁之理
郁证的基本病机为:气机郁滞导致肝失疏泄,脾失健运,心失所养,脏腑阴阳气血失调。病位主要在肝,但可涉及心、脾、肾。郁证初起,病变以气滞为主,常兼血瘀、化火、痰结、食滞等,多属实证。病久则易由实转虚,随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的多寡,而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
3. 郁之治
郁证的治疗原则,在《素问·六元正纪大论》有清晰描述:“帝曰∶郁之甚者,治之奈何?岐伯曰∶木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泄之。”对此,唐代王冰解释道∶“木郁达之,谓吐之令其调达。火郁发之,谓汗之令其疏散。土郁夺之,谓下之令无壅碍。金郁泄之,谓渗泄解表利小便也。水郁折之,谓抑之制其冲逆也。”对肝心脾肺肾五脏之郁提出的治疗方法,至今仍广泛应用于临床。
4. 郁之方
对于临床常见的怒、思、忧三郁的治疗,明代大医学家张景岳有专门论述:
怒郁之治∶若暴怒伤肝,逆气未解,而为胀满或疼痛者,宜解肝煎、神香散,或六郁汤,或越鞠丸。若怒气伤肝,因而动火,以致烦热,胁痛胀满或动血者,宜化肝煎。若怒郁不解或生痰者,宜温胆汤。若怒后逆气既散,肝脾受伤,而致倦怠食少者,宜五味异功散,或五君子煎,或大营煎、归脾汤之类调养之。
思郁之治∶若初有郁结滞逆不开者,宜和胃煎加减主之,或二陈汤,或沉香降气散,或启脾丸皆可择用。凡妇人思郁不解,致伤冲任之源,而血气日亏,渐至经脉不调,或短少渐闭者,宜逍遥饮,或大营煎。若思忆不遂,以致遗精带浊,病在心肺不摄者,宜秘元煎。若思虑过度,以致遗精滑泄及经脉错乱,病在肝肾不固者,宜固阴煎。若思郁动火,以致崩淋失血,赤带内热,经脉错乱者,宜保阴煎。若思郁动火,阴虚肺热,烦渴,咳嗽见血,或骨蒸夜热者,宜四阴煎,或一阴煎酌宜用之。若心膈气有不顺或微见疼痛者,宜归脾汤,或加砂仁、白豆蔻、丁香之类以微顺之。
忧郁内伤之治∶若初郁不开,未至内伤,而胸膈痞闷者,宜二陈汤、平胃散,或和胃煎,或调气平胃散,或神香散、或六君子汤之类以调之。若忧郁伤脾而吞酸呕恶者,宜温胃饮,或神香散。若忧郁伤脾肺而困倦、怔忡、倦怠、食少者,宜归脾汤,或寿脾煎。若忧思伤心脾,以致气血日消,饮食日减,肌肉日削者,宜五福饮、七福饮,甚者大补元煎。
5.郁之药
气郁者,宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、厚朴、槟榔、砂仁、皂角之类。血郁者,宜桃仁、红花、苏木、肉桂、延胡、五灵脂、牡丹皮、川芎、当归、大黄之类。食郁者,宜山楂、麦芽、谷芽、神曲、枳实、内金、大蒜、萝卜之类。痰郁者,宜半夏、南星、海石、栝蒌、前胡、贝母、陈皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛黄、天竺黄、竹沥之类。风郁者,宜麻黄、桂枝、柴胡、升麻、干葛、紫苏、细辛、防风、荆芥、薄荷、生姜之类。湿郁者,宜苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、羌活、独活之类。寒郁者,宜干姜、肉桂、附子、吴茱萸、荜茇、胡椒、花椒之类。热郁者,宜黄连、黄柏、黄芩、栀子、石膏、知母、龙胆草、地骨皮、石斛、连翘、天花粉、玄参、绿豆之类。以上治郁诸药,皆多为治郁之实邪。
6.郁之案
丹溪治一室女因事忤意,郁结在脾,半年不食,但日食熟菱枣数枚,遇喜,食馒头弹子大,深恶粥饭。予意脾气实,非枳实不能散,以温胆汤去竹茹与之,数十帖而愈。一女许婚后,夫经商二年不归,因不食,困卧如痴,无他病,多向里床坐。此思想气结也,药难独治,得喜可解;不然令其怒,使其木气升发,而脾气自开,木能制土故也。因自往激之,大怒而哭,良久,令解之,与药一帖,即求食矣。予曰∶病虽愈,必得喜方已。乃以夫回,既而果然,病遂不举。
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