半夏泻心汤加减治疗腹泻多年案（孟繁甦）

王某，男，24岁。2022年4月12日 初诊。

主诉：反复腹泻多年。

症见：食辛辣油腻食物后腹泻，伴有肠鸣，胃脘不适，无反酸、反胃。舌尖红，苔白腻厚，脉沉弱细。近期熬夜多。

中医诊断：腹泻

证型：寒热错杂

治法：辛开苦降，寒温并用

方药：半夏泻心汤加减：

法半夏10克 黄芩片5克

黄连5克 干姜10克

炙甘草10克 党参10克

黑枣15克 甘草片10克

水煎温服，每天1剂，共3剂。

2022年4月19日二诊：

症状均有减轻，大便后肛门稍有热感。舌尖红，苔白腻厚，脉沉数有力。

清半夏10克 黄芩片10克

广藿香20克 佩兰20克

北柴胡10克 茯苓15克

燀苦杏仁10克 桑白皮10克

水煎温服，每天1剂，共5剂。

临证体会：

半夏泻心汤出自于《伤寒论》，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤” 。方由“半夏半升，黄芩、干姜、人参、甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚”共7味药组成。半夏苦辛温燥，散结消痞，和胃降逆；干姜辛热，温中散寒，二者相合辛开而温，以散脾家之寒。黄芩、黄连苦寒而降，以降胃家之热。参、枣、草甘温培元，补脾胃、生津液，既防芩、连之苦寒伤阳，又防夏、姜之辛热伤阴，诸药相合，寒热得除，气机得畅，升降复常，痞、呕、利诸症自愈。全方具有辛开苦降，清热温寒，补虚泻实，调畅气机，调和阴阳之功效，是治疗寒热互结、虚实夹杂痞证的代表方剂，是临床治疗各种胃炎、胃十二指肠溃疡等病常用而有效的方剂，刘渡舟教授称“泻心汤”为内科治疗胃病开辟了法门。

痞，《增韵》里面指“气隔不通”，可指病机，即气分郁阻；也表示症状，与满、硬并列。“心下痞”是以患者自觉胃脘部堵塞、胀闷不舒，按之柔软不痛为特征，在《伤寒论》中虽然是误下之证，实际上可出现在多种外感及内伤疾病中。中虚痞塞、斡旋失司，气机升降失常，寒热互结，虚实相杂，出现心下痞满之症，是痞证的基本病机。半夏泻心汤是《伤寒论》治疗痞证的代表方。除半夏泻心汤之外，还有甘草泻心汤及生姜泻心汤，发病机制是相同的，三方各有侧重。《伤寒论》第157条“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”，与半夏泻心汤相比，生姜泻心汤加生姜四两，减干姜至一两，余则不变。主治水气互结的心下痞硬，水气停留于胁肠间见胁下胀痛、肠鸣下利之症，以达和胃降逆、散水消痞之效。

《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”与半夏泻心汤相比，甘草泻心汤加炙甘草至四两。《伤寒论》第75方中无人参，林亿等据《千金》、《外台秘要》注解为脱简，原方应有人参一味。本方用以治疗误下后脾胃更虚，痞利俱甚，干呕心烦，寒热错杂的重证。

《伤寒论》首创辛开苦降之法，创立治疗脾胃病的治疗大法，为后世治疗脾胃病提供了思路。李东垣的《脾胃论》受“辛开苦降”治疗思想的启发，重视脾胃气机之升降，提出“脏腑的升降浮沉，以脾胃为枢纽”之论点。补中益气汤、升阳散火汤等名方都是升补阳气之剂，以升发为主，但也有苦降之品，升中阳与降阴火相辅相成，体现了升降并存的治疗思想。

本例患者主诉是食辛辣油腻食物后容易腹泻，详细询问病情，患者有胃脘不适的痞证，舌尖红，苔白腻厚为上热表现；肠鸣、腹泻则为下寒症状。脉沉弱细为久病脾肾亏虚之征。此案病证相对来说比较典型，具有“痞、满、利”的典型表现，虽病久，但药后患者诸症霍然。抓主症，是治疗有效的关键。