李某，男性，时年6岁。
患者2022年2月27日起无明显诱因出现四肢、头部结节，伴剧烈瘙痒，消退后残留棕褐色色素沉着，稍突起于皮肤，外院就诊后仍有新发丘疹、结节，目前维持口服抗组胺药、复方甘草酸苷片、外用激素控制，但病情仍有反复，遂来就诊，既往过敏性鼻炎病史。
首诊证候
刻诊：全身散见红斑、丘疹结节及抓痕血痂，局部色素沉着，未见糜烂、渗液，四肢头面部多见，色黯淡，可见大量抓痕，局部表皮剥脱、渗血，伴剧烈瘙痒。平素眠可，胃纳不香，便调。舌尖红，苔白滑，脉滑数。
【辨证论治】
诊断：丘疹性荨麻疹。
诊断：土风疮。
辨证：心火脾虚。
治法：培土清心。
处方：
太子参10g、白术10g、茯苓15g、炒薏苡仁15g、苍术3g、陈皮3g、大枣10g、连翘10g、金银花10g、淡竹叶10g、煅牡蛎15g、甘草3g。
【随诊过程】
二诊：
额头、四肢新发丘疹，结痂，瘙痒明显，纳差，眠欠佳，目前使用曲安奈德溶液1-2次/天可控制，上周外感病史，现无发热、咽痛、流清鼻涕，舌淡红，苔薄白，脉浮数。5月18日血常规提示：嗜酸粒细胞百分比0.104。
处方：
白术10g、茯苓10g、炒薏苡仁15g、陈皮3g、苍术3g、大枣10g、淡竹叶10g、连翘10g、马齿苋10g、煅牡蛎15g、甘草3g、布渣叶10g、前胡10g。
三诊：
病史同前，左眼、面部、耳周些许新发红色丘疹，瘙痒较前缓解，眠差，纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦。
处方：
白术10g、茯苓10g、炒薏苡仁15g、陈皮3g、连翘10g、马齿苋10g、淡竹叶10g、珍珠母15g、甘草3g、法半夏7g、夏枯草10g。
【按语】
辨证思路：丘疹性荨麻疹，是儿童和青少年常见的过敏性皮肤病，也可见于成人或老年人。大多数发病主要由蚊子、臭虫、蚤、虱、螨、蠓等叮咬后引起的过敏反应。临床上以散在风团样丘疹、顶端有小水疱，瘙痒剧烈为主要临床特征。本病属中医“土风疮”、“水疥”范畴。中医认为本病多由“肌腠虚疏，风尘入于皮肤故也”，或因“内蕴湿热，复感风邪虫毒”，“内有食滞，外感风邪”所致。
治疗经验：陈达灿教授认为丘疹性荨麻疹主要是由于先天禀赋不耐，加之风湿邪毒、昆虫叮咬，虫毒湿热诸邪郁结于肌肤所致。小儿是“纯阳之体”、“稚阴稚阳”之体，其“脏腑娇嫩，形气未充”，存在卫表不固、脾常不足的生理和病理特点。明代医家万全在《幼科发挥》中将小儿的生理特点概括为“肝常有余、脾常不足者”。故陈达灿教授在治疗小儿皮肤病时尤其重视调理脾胃，治疗时常以四君子汤、参苓白术散、保和丸等健脾、运脾、消导，并在健脾的基础上配合祛风、清热、利湿、解毒之剂，处方时更充分考虑到小儿口味，选用一些甘淡而不苦寒之品，便于孩子服药。
陈教授常强调“脾健贵在运不在补”，常常加用健脾祛湿，消积导滞的药物，常用白术、苍术、陈皮行气燥湿，助脾运化；茯苓、薏苡仁健脾渗湿；加用鸡内金、独脚金麦芽等消积导滞，故本案中除用太子生、白术等健脾益气之外，加用健脾祛湿，消积导滞的药物，如苍术、陈皮行气燥湿，助脾运化；茯苓、薏苡仁健脾渗湿；加用布渣叶、鸡内金等消积导滞。本案患者属脾虚“土不伏火”、心火偏亢之象，故加牡蛎、珍珠母沉降偏亢之心火，同时患者眠不佳，有安神之功。诸药合用共奏健脾化湿，祛风止痒之功。
（本案编者：赵琳）
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