王某某,女,41岁。
初诊(2009-06-23):大便不实,夹有黏液、血丝,小腹隐痛,苔薄,脉细,治拟温运脾阳,佐以清化。
处方: 炒党参10g 炒白术芍各10g 炒防风10g 炒陈皮6g 制军5g 制附片5g 炮姜炭3g 川连3g 炙乌梅5g 肉豆蔻5g 苦参10g 台乌药10g 焦楂曲各12g 淡吴萸3g 煨木香10g 炙甘草3g 14剂 每日一剂,分二次煎服
二诊(2009-07-07):小腹略有隐痛,大便溏薄,夹少量黏液,苔薄白,脉细,原法加减。
处方: 原方加地榆炭15g,去防风,附片,制军,苦参 21剂 每日一剂,分二次煎服
三诊(2009-08-05)大便日行1-2次,夹少量黏液,苔薄白,脉细,原法调整。
处方: 07-07方加制香附10g 21剂 每日一剂,分二次煎服
四诊(2009-08-25):症情平稳,舌脉如前,前方巩固再进
处方:06-23方去防风,附片,制军,苦参,加石榴皮15g 14剂 每日一剂,分二次煎服
五诊(2009-09-22):便溏夹有少量黏液,小腹隐痛,舌苔薄白,脉细,治拟健脾化湿,寒温并调。
处方: 炒党参10g 炒白术10g 炮姜炭5g 淡吴萸3g 川连3g 煨木香10g 肉豆蔻5g 炒陈皮6g 台乌药10g 九香虫3g 炙五灵脂5g 地榆炭15g 炙乌梅5g 焦楂曲各12g 21剂,每日一剂,分二次煎服。
六诊(2009-11-04):药后症状改善,大便成形,小腹略有隐痛,原方加减。
处方:上方加小茴香3g 21剂 每日一剂,分二次煎服
七诊(2009-12-02):药后症状好转,大便成形,苔薄白,脉细,治拟健脾和胃。
处方:09-22方去九香虫,炙五灵脂 加川朴6g 炙甘草5g 白芍10g
28剂 每日一剂,分二次煎服; 双歧三联活菌 4盒
八诊(2009-12-22):病史同前,药后症状缓解,苔薄白,脉细,原法出入。
处方:09-22方去九香虫,炙五灵脂,加炙甘草3g 28剂,每日一剂,分二次煎服。
九诊(2010-01-19):症情平稳,诸症改善,治拟原方巩固治疗
处方:原方 28剂,每日一剂,分二次煎服
按:本案所患乃慢性结肠炎。初诊时大便不实,夹有黏液、血丝,小腹隐痛,舌淡,苔薄,脉细。此乃脾胃虚寒,失于健运,夹有湿热之证,治当健脾温阳助运,佐以清化。经采用痛泻要方与乌梅丸及四神丸合方加减治疗,症状逐渐缓解消失。此乃辨证为主,结合辨病为治,虚实同治,寒热兼施之法。
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