曾庆明,广东省名中医,江西中医药大学兼职教授,博士研究生导师,深圳市罗湖区中医院原院长,主任中医师。曾庆明扎根基层40年,师从全国伤寒名家陈亦人教授,擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名,硕士研究生8名,学术传承人10多名,主持、参与主要科研课题多项,他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准(《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》)成为国家标准及全球标准。
【基本资料】
张某,男,时年64岁,体胖怕冷,轻度脂肪肝,高血压病5年,口服降压药4年;脑动脉硬化3年。初诊:2016年9月21日。
【发病过程】
5年前发现血压升高,最高达180/110mmHg,诊断为高血压病3级高危,未予治疗。1年后每次血压升高达这个数值即发头晕,遂口服降压西药,血压降则头晕去。但每当吹风受寒感冒之后,血压必升,头晕必发,需加量降压西药,等血压降头晕始缓。7天前又因受寒血压升高,但加大降压药用量后,血压未降头晕未减,反增心悸。
【首诊证候】
刻诊:寒热已退,晕甚欲倒,头项紧束作痛,怕冷畏风,神疲乏力,耳鸣颞麻、心悸健忘,失眠心烦,恶心胃痛,纳少寐差,多食胃胀,口干稍饮,二便调;舌暗稍红舌根稍腻,脉细弦尺弱。颅脑MRI示:脑动脉硬化伴腔隙性脑梗死;颈椎DR示:颈椎第5、6增生;TCD示:椎动脉供血不足。血压170/100mmHg。
【辨证论治】
西医诊断:1、高血压病3级高危;2、后循环缺血;3、脑动脉硬化;4、颈椎病。
治法:疏风散寒,益气温阳,补血安神。
此少阴阳虚而精血亏虚、厥阴血不足而生风眩、复感太阳风寒表虚、筋脉遏阻之眩晕。当先疏散太阳风寒以柔其筋、温补少阴以扶其阳,兼滋养厥阴以安神,桂枝加葛根汤、附子汤加减:桂枝20g,白芍30g,葛根60g,炙甘草15g,炒酸枣仁30g(打),茯苓30g,制附子15g(先煎),党参10g,苍术10g,磁石20g(先煎),钩藤15g(后下),生姜6片,大枣6枚。7剂,每剂煎2次,服用如桂枝法。嘱全程保暖睡足,降压西药照服。
【随诊过程】
二诊:2016年9月28日
药后渐感项暖并流溢全身,每次药后持续微汗1小时,头晕大减,后脑与项背部肌肉舒缓,头晕、寐差、恶心、纳少、胃痛、胃胀等症随之递减,口干、心烦、耳鸣、颞麻、健忘仍较突出,血压145/90mmHg。效不更张,一诊方倍葛根至80g,加天花粉20g,7剂。
三诊:2016年10月17日
头晕项紧、恶心胃痛消失,睡眠改善明显,纳增,神振。诉当下以神疲、心悸、耳鸣、口干诸症为甚,且左手晨起发麻;舌稍暗红苔薄欠润,脉沉细滑;血压145/85mmHg。
此太阳风寒遏阻太阳筋脉已解、厥阴血虚生风减轻,而少阴心肾阴精亏损渐且突出,加减复脉汤、桂枝加葛根汤加减:炙甘草15g,麦冬15g,阿胶10g(烊化),生地30g,葛根30g,桂枝10g,白芍25g,天花粉20g,龟甲10g(先煎),柏子仁15g(打),炙黄芪30g。10剂,每剂煎2次,和匀,日3服,并嘱根据血压情况,降压西药酌情减半或阶段性停服。
四诊:2016年11月1日
头晕未再,口干、心悸去,耳鸣减,纳增寐佳,精神振作,二便调,偶因过劳后稍头晕项僵痛,仍怕冷,健忘;舌稍暗红苔薄白根稍腻,脉沉弦细滑。复查TCD:椎动脉供血不足改善。血压145/85mmHg。此少阴阳气阴精俱不足兼脑络瘀阻,处二方,以资巩固。
方一汤剂:三诊方减白芍10g,加黄精15g。10剂,煎服法同三诊。
方二丸剂:再增十补丸和下瘀血汤,以加强温阳、填精、强督、活血、化痰等作用,即方一加制附子5g,桂枝10g,山萸肉10g,山药10g,五味子5g,鹿角片10g,茯苓10g,地鳖虫10g,桃仁10g,制大黄5g,僵蚕10g。14剂为一料,为蜜丸,每天3次,每次8g,约服3个月。
随访一年,两次感冒未再头晕,降压西药药量减半,血压正常。
【按语】
为什么太阳病篇合病、并病、坏病最多?重要的一条是,外感或内伤皆可因太阳外感风寒而引起或加重,眩晕亦然。六淫皆可导致眩晕,又以风邪为甚。正如《灵枢·大惑论》所说“邪中于项,因适其身之虚,……入脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”,因而风是引起眩晕包括高血压眩晕的重要病因。后世也把眩晕的病因病机归纳为风、火、痰、虚、瘀,且风列第一。但其所强调的“风”主要是内风,较少涉及到外风。仲景论述风寒致晕分散于六经病中。如太阳病麻黄汤与桂枝汤证的风寒“头痛”多伴头晕;少阳病胆火循经上犯多有目眩(263条),阳明腑实浊阴上冒可有“喘冒不能卧”(242条);太阴病腹满、腹痛、上吐下利,常可并见清阳不升的眩晕(273条);少阴病虚阳脱于上可出现“时时自冒”(297条);厥阴病肝寒犯胃,浊阴上逆的吴茱萸汤证,可治头痛(378条),也可治眩晕。所以《济生方》说“六淫外感,七情内伤,皆能导致眩晕”。事实上,外风可以引动内风,内风也可以招致外风,即内之风、火、痰、虚、瘀与外之风、寒、暑、湿、燥、火,皆可相互影响而诱发或加重眩晕,因而因寒引起或加重的眩晕包括高血压眩晕,不论有无寒热和感冒症状,首诊都必须疏散外风,外风去才不能与内风相引,才能专事治疗内风。本案一诊属寒邪外束而使血压升高,血压升高又导致眩晕发作,故起手即用桂枝加葛根汤。
现行教材“讨论仅是内伤引起的眩晕”,换言之,把外感风寒所导致的眩晕排拆在外,这就把眩晕内外之风相引病机和表现的复杂性和多样性,选方用药的灵活性和多变性,简单固定下来,不仅辨证有分型固化之嫌,而且遗漏了外风眩晕这一大块内容,临床辨证论治多僵化和缺失。临床上,阴阳表里寒热虚实的眩晕病机,可以任意排列组合,难以按人的主观意愿而固化。用八纲辨证失之笼统,用脏腑辨证或气血津液辨证,又遗漏了太阳表证;用经络辨证,则单纯治六经经络病,更显局限,而后世的卫气营血辨证,又偏于辨温热类疾病,寒性眩晕不能囊括在内。六经病是六经及其所属脏腑经络和气血阴阳病理变化的结果,辨六经就是辨这些病理变化。因此,只有六经辨证,能够把多种辨证方法因需合用。具体到本案眩晕,用了八纲、脏腑、经络和气血津液辨证,一、二诊以眩晕兼有头项紧束作痛等风寒束于太阳经脉病变为主,故主用桂枝加葛根汤;三、四诊眩晕和头项紧痛已去,说太阳经脉风寒已尽,而以神疲、心悸、耳鸣等三阴精血气虚和瘀痰互结为主,故主用加减复脉汤、十补丸、下瘀血汤。
3、从本案说桂枝加葛根汤
本案全程用了本方,说明其除疏散风寒,调和营卫和舒筋缓挛外,还有补益脾胃气血功能,要使之全程获效,需要加减。
(1)用治眩晕的指征:第一,经络学说。足太阳经起于目内眦,上额交巅,从巅至耳上角,入脑络。而脑动脉硬化后头昏目眩,以后脑昏沉不舒为特点,可伴目暗耳鸣,两颞麻木,这些症状均在足太阳经脉所过部位。第二,三个脉症显见:一是后脑、项背肌肉挛急不舒、后项昏沉发寒、遇寒即发,形成“受寒-项背肌肉挛急不舒—后项头脑昏沉”的因果关系和循环表现。二是平素脾胃薄弱,胃口较差,食量较少、易饱难消。三是脉不浮甚至反沉。第三,二个体质,即气虚或阳虚体质,主要表现为怕冷、汗多、神疲、乏力、气短、易感冒等。
桂枝加葛根汤的“项背强几几”正是本案项背受寒后肌肉挛急典型表现。究其理,“项背强几几”乃风寒阻塞经隧,既使太阳筋脉失养,又使津液无以上输。桂枝加葛根汤君葛根,柔筋舒通脑络、升津布液;臣二个对药,即用桂枝与甘草的温通三阴阳气和桂枝与芍药的调和营卫气血。而且不论是君药葛根还是二个臣药,都能透邪外出,令邪从太阳而解,不与内在三阴伏寒相搏,具有重要的战略治疗意义。本案既需补三阴阳气、益三阴营血,又需要透太阳寒邪与舒太阳经脉,故始终用桂枝加葛根汤。
(2)用治眩晕的加减:桂枝加葛根汤是基础方,基础方多需加减。就本案而方,如兼风阳上扰晕而甚欲倒加钩藤、头痛耳鸣加磁石、失眠加酸枣仁和茯苓;兼阴精亏虚而口干、心烦加生地、龟甲、天花粉等;兼气虚手麻,加黄芪或合补阳还五汤;兼经脉痹阻而晕中兼痛,或项强挛急,加止痉散;兼少阴阳虚怕冷,加附子、桂枝(肉桂)或“肾四味”;兼肝肾精血不足和督脉空虚而记忆力下降、耳鸣、眼花者,加地黄“三补”(熟地、山茱萸、山药)以及鹿角片、龟甲、阿胶、紫河车等血肉补肾填精益髓之品。本案四诊所用的桂枝加葛根汤方虽同,但因证加减则异,亦“随证治之”也。
(3)本方为治疗太阳与太阴合病之方,宜用于脑动脉硬化头昏(眩晕)属太阳与太阴合病之证。本案眩晕不独因高血压升高,也且因脑动脉硬化。人到老年,脑力减退,记忆力下降,睡眠减少,大多是衰老自然现象。一旦尤其在“三高”等基础病基础上出现的脑萎缩、老年痴呆、震颤性麻痹等老年脑病,则是脑部质的改变。其主要病理基础是动脉硬化。中医病机包括:太阴阳气不足、少阴厥阴精血亏虚、痰瘀阻塞脑窍和太阳感受风寒等四个方面。但第四个方面一般较易忽略。
临床发现:三阴精血亏虚是脑动脉硬化的病理基础,而太阳经脉受寒则是其诱发和加重的重要因素,而且风寒外入之后,不独留于太阳之表,而且深入三阴,与已损之痰瘀互结,形成难解难分之势,加大治疗的难度。如果又有高血压病等慢性病基础病,病情更加复杂。按《伤寒论》表里先后次序和《金匮》卒病与痼疾的治疗原则,一般采用表里同治或先卒病后痼疾的原则。
如果说外感病的太少两感证是外有太阳风寒、内有少阴阳气不足,而用麻黄附子细辛汤两解太阳与少阴,那么,老年脑病头昏(眩晕)则是外有太阳筋脉受寒,内有三阴阳气阴精气血不足,更有外在的风寒与内生的瘀痰相互搏结。可选方桂枝加葛根汤。桂枝汤本来就是外和营卫、内调脾胃之方,立足太阴治疗太阳。另外桂枝与芍药还有温阳、通络、温阳、养血之功,加上葛根升清养脑之功,现代研究发现有直接扩张脑血管,明显降低血压,改善微循环,提高局部微血流量,是治疗脑病的一员“新秀”。
“项背强几几”乃风寒阻塞经隧,既使太阳筋脉失养,又使津液无以上输,其内在原因是太阴气血不足,清阳不能上承濡养颈项肌肉筋脉。方中君葛根,柔筋舒通、生津善脑透邪外出;桂枝与甘草温通三阴阳气,透邪外出;桂枝与芍药的调和营卫气血,透邪外出;生姜与大枣的补益太阴气血,透邪外出。四类药都能透邪外出,令邪从太阳而解。
桂枝加葛根汤不若葛根汤之峻,宜于虚损之慢调细理。既外散太阳之风寒,又内补太阴之气血,营卫气血是三阴精血之源,太阴气血充沛则三阴阳气精血盈余。与脑病眩晕之病机相吻合。立足太阳风寒与太阴气血,一方而六经受益;因此,桂枝加葛根汤与其说是太阳证之方,不如说是太阳与太阴合治之方。既是外感项背强几几之方,也是脑病眩晕头痛之方,是一首不可多得的、治疗脑脉硬化引起的眩晕、头痛、项强,以及延缓脑衰老的经方。
本案既需补三阴阳气、益三阴营血,又需要透太阳寒邪与舒太阳筋脉,故始终用桂枝加葛根汤。如果仅补其三阴之虚,而忽略太阳之寒,则补药难肘,攻药难攻,唯透散其风寒,则攻补各得其所。
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