作者/伍国章经治、伍仕田整理
麻杏甘石汤见于《伤寒论》第63条: “发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条“下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”
本方所治属太阳病变证,两条见症相同而成因各异。一为误汗而成,一为误下所致,但均为邪气入里化热,热邪壅闭于肺,迫肺作喘,迫津外泄,形成汗出而喘、身无大热的变证。
“喘”为肺气被热邪所迫,失其宣降之能所致; “无大热”实指表无大热,非里无大热之谓,因邪热盛于里,郁遏于肺,故外热较之而转轻。这种因误治后,邪不外解,入里化热,热邪迫肺,形成“汗出而喘,无大热”之热喘证,确实“不可更行桂枝汤”。
然原条文证情简略,结合临床,肺热喘咳尚可见到烦躁,昼轻夜重,或有汗或身无汗,口渴,唇红,舌边尖红,苔黄或白厚,脉数等一派阳热实证。
桂枝下咽,阳盛则毙,故仲景特立麻杏甘石汤凉解一法,宣肺透邪,清热平喘,以救此变证,使肺气宣,邪热清而喘汗自止。
麻杏甘石汤为历代医家所喜用。探讨方中药物配伍关系,对指导临床处方用药将有裨益,尤其麻黄与石膏同用,别具深义:麻黄性味辛温,入肺、膀胱经,能发汗、平喘、利水。
《本草求真》载:“麻黄虽太阳发汗重剂,实散肺经火郁之邪,兼寒药以助阴(黄芩、石膏、知母),可解炎热之瘟邪”;石膏性味辛寒,入肺、胃经,能清热、泻火、止渴、除烦,因其辛能解肌,寒能胜热,辛能走外,寒能胜内,表里兼宜。故张锡纯说: “石膏凉而能散,有透表解肌之力,无论内伤外感,用之皆效”。麻黄、石膏同入肺经,两辛相同,取其相佐;而寒温同用,取其相制,故两药配伍,既是寒温并用,又是表里兼治,宣清兼施,既相反而又相成。
因此,综观全方功能,麻杏甘石汤具有以下几种作用:
①解表散寒,清泄里热。
②宣肺止咳,降气平喘。
③驱风行水,利尿消肿。
凡病因病机属外感风、寒、热、湿、火犯肺致肺失宣降的病证,都可用本方加减治疗,不必局限在《伤寒论》条文范围。如《温病条辨·下焦篇》第48条,吴鞠通用以治“热饮”: “喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。”近人曹颍甫用以治“烂喉痧”。
柯韵伯则认为:“此方为温病之主剂,温病初起可用以解表清里,汗后可复以平内热之猖狂,下后可以撤伏邪之留恋。”张锡纯亦认为:“麻杏甘石汤为治温病误治之方,实即治温病初得之主方。”张氏在临证运用时,亦超越了《伤寒论》原文范围。在《医学衷中参西录》一书中载: “麻杏甘石汤之用处甚广,凡新受外感作喘嗽,及头痛、齿痛、两腮肿痛,其病因由于外感风热者皆可用之,唯方中药品之份量宜因证变通耳。
剂量配伍上,原方为麻黄四两,石膏半斤,杏仁50个,甘草二两。临床使用时宜灵活加减:若患者有汗而肺热偏重,石膏份量可五倍以上于麻黄,以重点清肺中郁热;若肺中热轻而表实无汗或汗少者,则应增加麻黄用量,减少石膏用量,以加强解表宣散作用。
现将我在临床运用麻杏甘石汤治疗的病案,介绍如下,不当之处,望同道斧正。
一、小儿哮喘
△△、女、3岁。1978年12月24日诊。前日玩耍跌进水沟,当晚即发热、咳嗽、微喘。来诊时病已三天,高热(体温40℃),神志时清时昏,汗出热不退,喘咳频作,呼吸迫促、鼻扇,喉间痰鸣,咳黄色粘痰且不爽,口干渴,舌边尖红赤,苔黄白相兼而厚腻,脉浮滑数。既往有受凉后即咳喘的宿疾,每次发作均需注射青、链霉素数针才能控制。诊为肺热咳喘,治以宣肺清热、降气平喘、豁痰通络。以麻杏甘石汤加味:麻黄6克、杏仁8克、石膏30克、甘草3克、胆星8克、地龙8克、半夏6克、葶苈10克。一剂后发热、咳喘均减轻,二剂后热尽、喘鸣大减,三剂后咳嗽、喘鸣全除。
按:小儿咳喘,以外感六淫、内伤乳食致肺失宣降为临床常见。小儿乃稚阴纯阳之体,或邪热化火,或食积生热,均可煎熬津液为痰,热痰交阻,肺失宣降而发热、咳喘、痰鸣。本案即属寒从热化,热痰壅肺作喘之证,故用麻杏甘石汤宣肺清热、降气平喘,加胆南星、半夏化痰清热,地龙通络平喘,葶苈泻肺涤痰而畅通气道,俾肺气宣、热痰清、气道利则喘热自平。
据临证所见,本病属实者多,属虚者少;实证中又以风热最多,湿热次之,风寒者少。故常用麻杏甘石汤加味治疗,无论病情久暂,发热与否,汗出有无,凡表现以喘咳痰鸣为主,用之效果均显著。
二、风水
宋△△、男、40岁。1963年6月14日诊。十天前因受风雨起病,初为面部眼胞浮肿,继则浮肿蔓延全身。诊时见患者颜面、眼胞、全身高度浮肿,唇舌活动受限,语言难出,阴囊肿大数倍,行动困难,小便短少而黄,气喘微咳,精神疲乏,身无汗,舌质淡红,舌体胖大,苔白滑而润,脉象因浮肿不能触及。诊为阳水水肿(风水表实型)。治以驱风、宣肺、行水。处方:麻黄15克、杏仁15克、石膏30克、甘草3克、白术20克、茯苓30克、大腹皮30克。初服两剂后,身无汗而尿量增多,浮肿略减。继服三剂尿量大增,肿势大减,身仍无汗,后续服三剂,始有微汗出,上方连服八剂,所有症状全部消失,至今未复发。
按:此例水肿骤起,先见于眼胞颜面,继而通身皆肿,微咳,小便不利,证属阳水无疑。肺为水之上源,外受风湿之邪,肺气失宣,津液不布,上焦壅塞,不能通调水道下输膀胱,以致外闭内壅,三焦水道滞塞,水肿由此而生。用麻杏甘石汤宣肺以行水,加白术培土以制水,茯苓、大腹皮甘淡渗利,诸药合用,共呈启上闸、开肺气以通调水道之功。本方石膏份量两倍于麻黄,连服八剂,仅有微汗,且尿量大增,说明麻黄、石膏同用,主要作用不是发汗,而是开上以启下,宣肺透邪行水,与越婢汤、越婢加术汤其义相似。
三、讨论与小结
一、本文对麻杏甘石汤证的形成、病机、主症诊断依据和麻杏甘石汤的主治、功能,麻黄与石膏的配伍关系试作一初步探讨,以求有一较为明确的理解。
二、“风水”案,按理该用越婢汤类治疗,然案中则选用麻杏甘石汤加味,似有方不对证之感,但麻杏甘石汤除具宣肺平喘之功外,尚具有行水消肿之效,与越婢汤类,方虽各异,而法则相同,
实践证明,只要麻黄、石膏份量搭配得当,用治“风水”亦行之有效。本文列入此案,意在异中求同,灵活变通。
版权声明:本文摘自《四川中医杂志》(1983)。作者/伍国章经治,伍仕田整理。
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