002刘××，女，64岁。
诊断：尿石症。
（初诊）10月16日
（大柴胡汤体质）右上腹痛，体位改变也引起疼痛，无恶心呕吐，无上腹饱胀，无尿频尿急尿痛。近一周大便秘结，口气重。舌红苔黄。
高血压病多年，降压药物服用不规则，BP150/70mmHg（未服药）。
肝胆脾、双肾B超提示右肾多发性结石，胆囊壁毛糙，脂肪肝。
柴胡15 黄芩10 姜半夏15 制大黄10 白芍15 赤芍30 枳壳15 当归15 厚朴15 滑石15 泽泻15 猪苓15 甘草10 干姜3 大枣20
7 剂
（此人疼痛因结石引起，但无排尿异常，疼痛也并不剧烈，表现为腹痛，因结石多。）
（复诊）10月27日
服用中药一周，无腹痛，大便已通。唯觉脐腹胀。舌红苔薄黄燥，边无齿痕。
嫌麻烦，不愿意煎中药，予麻仁软胶囊、排石颗粒冲服。
003 高××，男，21岁。
诊断：慢性胃炎。
（初诊）9月24日
剑突下胃脘反复疼痛2年，加重3天。近一周排黑便。伴胃脘痞胀，反酸反胃。心烦，烧心嘈杂，常需要用电扇对着胃脘部吹，睡眠差。（做事仔细）
皮肤白，肌肉坚紧。唇红，舌红，苔黄腻。（芍药火性体质）
电子胃镜：慢性浅表性胃炎，Hp+。
大便常规+OB：（—）
西药：三联疗法（奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑）。
中药予大柴胡汤+黄连。
柴胡15 黄芩12 黄连4 姜半夏15 白芍15 赤芍15 枳壳15 制大黄5 甘草10 干姜3 大枣10
7 剂
（复诊）10月2日
胃脘基本不痛，无烧心嘈杂，睡眠改善，人感觉轻松，大便仍色黑、质软、臭秽，无头晕心慌乏力。进食过多后胃脘痞胀不适。唇色转淡，舌红苔薄黄边有齿痕。腹直肌隆起，但不紧张。
奥美拉唑20mg bid
柴胡15 黄芩10 黄连3 干姜5 姜半夏15 白芍15 赤芍15 枳壳15 厚朴15 苏梗10 茯苓15 甘草10 大枣10
7 剂
未复诊。
004 杨×，女，22岁。
诊断：肋间神经痛
（初诊）9月3日
患者在服装厂工作，未婚。因胸骨段胸痛来诊，查胸片正常，血常规无异常。
（大柴胡汤体质）体型中等充实，皮肤白，唇红，舌红，大便干结。
柴胡15 黄芩10 姜半夏15白芍15 赤芍15 枳壳15 生大黄5 干姜3 甘草6 红枣15
3 剂
（复诊）9月25日
以咽痛来诊，询及上次服用药物后胸痛止。
大柴胡汤又显神通
2009年10月31日晚我正在南京中医药大学参加经方网友的聚会，接到妻子堂妹电话，诉乃父突发脘腹剧痛，问我如何处理？山河阻隔，鞭长莫及，当即嘱赶紧送医院，第二日中午我未来的及与诸君师友告别即匆匆往回赶，待到家时已是次日九点多，患者已在泰和县红十字医院住院输液治疗，相关检查如下：
11月1日，泰和县红十字会医院彩超医学影像报告单示超声所见：肝脏大小形态正常，包膜完整，肝缘正常，内回声光点细小，分布均匀，肝内血管走行清晰，门静脉内径正常，CDFI未见明显异常血流信号。胆囊大小约132*52mm，壁毛糙，厚约4mm，囊内见范围约42*36mm超低回声致密光点，可见移动，胆总管5mm。胰腺显示不满意，脾大小形态正常，包膜完整，回声均匀，脾门静脉内径正常，双肾大小形态正常，肾轮廓线连续，肾实质及集合系统结构清晰，集合部分未见分离，CDFI:未见明显异常血流信号。双输尿管未见扩张。膀胱充盈良好，未见明显异常光团回声。前列腺大小约42*36*29mm，体积稍大，形态正常，轮廓清，实质回声欠均匀。
诊断意见：1.胆囊体积增大，囊内异常回声-----急性胆囊炎并发炎性物沉积？建议复查
2.前列腺稍大。3.胰腺显示不满意，建议复查。
生化检查示：总胆红素40.2 直接胆红素14.1 间接胆红素26.1谷丙酰基转氨酶67.4 碱性磷酸酶52.1 白蛋白55.4 葡萄糖7.80
患者年60，为退休干部，生活条件优越，嗜酒，平时喜食肥甘油腻，但身体壮实，有皮肤病史。。在泰和县红十字会医院住院两日，病情无改善且呈加重趋势，于11月3日转到条件较好的泰和县人民医院重新检查。
彩色多普勒超声检查示：肝脏大小形态正常，表面光滑，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内未见占位性病变，肝内管道结构显示清晰，门静脉宽10mm.
CDFI示:未见异常彩色血流信号。
胆囊大小117mm*66mm，体积明显增大，呈茄形，囊壁厚6mm，轮廓尚清，其内可见密集的点状回声，胆囊周围可见微量液性暗区。
脾脏形态大小正常，回声细小均匀，其内未见异常。
胰腺形态大小正常，回声均匀，胰管不扩张，其内未见明显异常。
超声提示：1.胆囊张力增大，鼻毛糙，考虑急性胆囊炎。不排除外胆囊管梗阻可能性。
2.肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常。
心电图检查示：窦性心律，房性早搏 T波倒置
生化检查示：总胆红素54.6 直接胆红素13.6 间接胆红素26.1 球蛋白39.8白球比例1.1 谷氨酰转酞酶95 葡萄糖7.62
血象示：白细胞13.2 淋巴细胞比率9.1 中性粒细胞比率84.9单核细胞数1.2中性粒细胞10.8 平均血红蛋白31.9 平均血小板体积6.6
11月3日，患者在红十字医院治疗已三天，右胁疼痛不减，黄疸有趋重之势，家人商量在输液消炎的同时，由我开方加用中药。诊时见脉左寸沉细、关尺弦滑，右寸沉滑、关弦滑、尺弦滑偏紧。舌淡紫。诉剑突下偏右疼痛，三日来疼痛有增无减，恶寒，无明显口渴、口苦、小便黄、大便一日未解但软。处方大柴胡汤加味：
柴胡30黄芩30法半夏15枳实10大黄15芒硝20(另包，后下)厚朴15甘草6瓜蒌皮30白芍15赤芍15 蒲公英30 三剂 日服三四次。
服药当晚即腹泻数次，疼痛减轻，欲食但不敢吃。嘱饮食要清淡。
11月5日晚，患者饥饿难忍，食榨菜炒肉丝，复又右胁疼痛剧烈发作，十分恐惧，于当晚九时许入住红十字医院输液止痛。
11月6日早晨红十字会医院生化检测示：总胆红素28.4直接胆红素16.8
化验结果与前相比，指标大有改善，但疼痛症状毫无减轻。家人商量停用中药，决定到泰和县人民医院外一科住院，作CT复查：
图像所见：上腹部：肝脏大小形态正常，肝内密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张，脾不大，胆囊明显增大，胆囊壁增厚，毛糙不整，胆管颈部似见一点状高密结石影，胆囊窝内见少许液体影，胰腺大小形态及密度正常，双侧肾脏对称，大小及形态正常，未见局灶性密度异常，腹膜后未见肿大淋巴结。
印象：慢性胆囊炎并胆囊结石
11月7日 泰和县人民医院生化检查示： 009/11/7总胆红素64 直接胆红素35.7 间接胆红素48.3白蛋白31.8球蛋白36.2白球比例0.9谷丙转氨酶50谷草转氨酶69碱性磷酸酶207谷丙酰转酞酶455总胆汁酸141.3葡萄糖8.97，淀粉酶（尿） 485
尿检示：葡萄糖2+胆红素2+酮体1+比重>=1.03蛋白2+亚硝酸盐阳性白细胞1+白细胞4.00
乙肝核心抗体阳性。
血常规：白细胞10.9 淋巴细胞比率4.8中性粒细胞比率93.4淋巴细胞数0.5中性粒细胞10.2 平均血红蛋白量32.2
11月8 日疼痛剧烈，点滴解痉止痛、消炎利胆药均无效，需借助消炎痛栓才稍得缓解，但腹胀满，拒按，已两日未解大便，小便黄，口渴欲饮。
泰和县人民医院彩超检查示：肝脏大小形态正常，左肝大小为80mm，右肝大小为154mm*122mm，表面平滑，边缘锐利，肝实质回声不均匀，光点增粗，肝内未见占位性病变，肝内管道结构显示清晰，门静脉宽11mm,CDIF:未见异常彩色血流信号。左右肝内均可见扩张的肝内胆管回声。胆囊大小110mm*65mm，体积增大，轮廓清晰，壁毛糙，厚约5mm，其内可见出息不均的点状回声，后方无声影，改变体位后可见变形移位。胆总管内径11mm，下段见一大小为12mm*9mm强回声。脾脏形态大小正常，回声细小均匀，其内未见异常。胰腺形态大小正常，回声均匀，胰管不扩张，其内未见明显异常。
超声提示：
1.肝肿大2.胆囊高张，肝内胆管扩张。3胆总管上段扩张，下端结石。4脾、胰腺未见明显异常。
病情严重，住院医师嘱准备手术，考虑手术方式较复杂，我与其商量，继续输液，做好随时手术的准备，决定让患者再服中药一次，若不效则次日一早转院南昌手术。继用大柴胡汤合茵陈术附汤加味，处方如下：
柴胡30黄芩30赤芍30白芍30半夏15生姜30枳实15枳壳15大枣15大黄15芒硝20（后下）茵陈15内金30郁金30附片6白术15 两剂 ，煎成6包，每包200ml。嘱不拘时服，得下则止。
从中午至晚上8点许，服下中药汁600ml，先寒战后高热，体温达40°口渴欲饮，腹痛阵发如绞，在9点30分左右，开始大泄，泻下三四次后，体温渐降，腹痛亦轻。
第二天一早，患者感觉死里逃生，一身轻松，仍担心结石未下，还是去了南昌大学一附院检查。
B超示：肝回声不均匀，致密，前方增强，后方衰减。血管欠清晰，门脉内径1.0cm。
胆囊大小约7.7*3.7cm，壁毛糙增厚约0.6cm，胆总管内径0.7cm，所显示段清晰。脾脏回声均匀。胰腺回声均匀，胆囊内可探及密集的点状回声，沉积在胆囊的后壁，可移动。
超声诊断：1.脂肪肝2胆囊炎，胆囊内胆汁淤积。3脾脏回声均匀，4胰腺回声均匀。
11月10日，结石已无踪影，大家欣喜万分。再诊：脉左关弦寸尺弦稍沉，右脉弦细稍滑，舌青水滑，苔浅灰腻。巩膜中度黄染，小便黄，大便未解。
茵陈30栀子10大黄15附片10白术15郁金15蒲公英20赤芍30木香15南山楂20猪苓15泽泻15茯苓15炒麦芽20青皮10陈皮10葛根30瓜蒌皮30枳实10枳壳10黄连10甘草6 内金20 三剂 日服三次。
按：本案病情不算复杂，但病势急危，借助各项检查手段，病位及其发展趋势也一目了然，可治疗仍是一波三折，先是结石在胆囊、嵌夹在胆颈管，以化痰通腑法取大柴胡汤加味，利胆促排，结石才得以下移于胆总管下段，此时只需穷追猛打，就可以解决问题的。但患者恐惧疼痛，加上那些作检查的、看结果的西医都强调必须确诊后手术治疗，患者信心不足，放弃中药治疗。然而在了解了结石竟然有“12mm*9mm”而胆总管内径才“11mm”，且位于胆管的下段之后 ，西医碍于手术方式和实施手术的风险征求家属意见时，患者本人及家属才决定再服中药一搏。其实此前我常取大柴胡汤加味治疗此类急危重症，疗效自在意料之中。在不久前的“经方沙龙”病案讨论时，我介绍了一例胆道蛔虫症的验案，应用的方法思路与此案大同小异，都是大柴胡汤的化裁加味，所以我说本案是“大柴胡汤又显神通”了。
大柴胡汤治怪病
近读陈潮祖先生大作,发现其用大柴胡汤治一病案,病状极为怪异,而辩证思
路又颇灵活可法,取其理而不拘泥于伤寒条文,颇能启人慧思.有益临床,特录
之与同道共享.
文曰:1976年秋,一年约四旬的魏性农民到医院就诊,随手将一纸包放在案
上,拆开一看,全是小铜碎片,问其来历,他说是刚咬碎的铜钱.再问为何要咬
铜钱时,患者才说他腹中绞痛已有数年,每隔数日或十天半月即腹中痛如刀
绞,必须咬碎铜钱其痛才可立止.别无它病.时学生在侧问如何辩证.余谓此证
看似无证可辩,其实有理可寻,应从每次绞痛都要咬碎铜钱其痛立止这一特
征求之.其证痛前一切正常而痛后又一切正常,提示此证既非感受外邪,亦非
器质性病变.而是功能性疾病.用力咬碎铜钱其痛立止,当是经脉挛急使然.治
疗此证,法当柔肝缓急,根据肝木克土病机施治,视其舌红苔黄,病性偏热,遂
书大柴胡汤加甘草付之,患者服后年余未发.
余按:用伤寒方取其理而不泥条文,是学伤寒的进一层境界,其加甘草者.当是与方中芍药相合,以缓挛急也.
还是大柴胡汤
1、唐某，男，35岁，河南人，二汽子公司工人。5月4日初诊原发性糖尿病检查出来有十几年，有糖尿病家族史，面黄体偏胖，圆脸双眼皮，反复发作性口腔溃疡2年余，总感觉喉头如物梗阻，大便干结，心下痞满，四肢皮肤光滑，下肢无力，舌红少苔舌边有泡沫状的齿印，脉弦缓。大柴胡汤加半夏厚朴汤加黄连6g，石斛20g，5付。昨日相遇问其病情说大有好转，诸证减轻，建议继服。 2、一病例，有糖尿病家族史，因胃胀疼就诊，将军肚，与大柴胡汤3剂（其中大枣5枚），胃胀疼消失，病人自测血糖也下降，没服降糖西药。
3、王某,男,50岁,食粽子后胃脘胀痛一周,兼口苦恶心嗳气,大便秘结.胃脘按之痛甚.他医用保和丸治疗无效,望舌苔黄而少津,脉弦滑有力.余辩为少阳兼有里实之证.投以和解少阳,通下阳明之法:
柴胡24黄芩15半夏10枳实25厚朴25白芍30大黄25硫苦30
一剂水煎服
药后病人狂泻10余次,诸证顿消,病愈.
按:该患者乃食滞之胃痛.以消食导滞之保和丸治之虽属对证,奈何病重药轻,按六经辨证,此病乃大柴胡汤证,故用之有效.临证中遇急症患者如辩证准确当施以霸道之法,如瞻前顾后,踌躇不决,能不误事耶?
4、化裁大柴胡汤治胃病
胃病现代医学分类繁多，治疗多不尽人意。常见痛、呕、嗳气、返酸、心下满、胁下痞硬等候。肝为乙木而治左，左旋而升清，己土也升矣，此常谓舒肝即可理脾；胆为甲木，胃为戊土，二府常通降为顺，戊土之不降，缘甲木横滞，此谓甲木贼戊，与肝无关。《伤寒论》云呕、心下痞硬、心下急、郁郁微烦等，均为柴胡汤证。圣人予人以规矩而不能使人巧，全在医者临证之化裁。取仲景意而不全用仲景方，化裁大柴胡汤治疗胃病，效如桴鼓之应。只要见柴胡证便可用柴胡方，此所谓方证相应，有是证用是药，用：柴胡12克、黄芩10克、半下10克、枳实20克、白术10克、芍药10克、甘草6克为主方，痛加玄胡、丹参；胁下痞加牡砺；呕多用生姜；嗳气甚加旋复花；吐清水、返酸加乌贼骨，甚者加吴茱萸；心下满甚者重用枳实；便结加大黄；寒多用干姜温中，热多用黄芩清胆。此方关键在枳术二药，不可惧枳实有推荡疏通之力而少用，多用至30克为善，不可喜白术有补益中气之功而多加，少用至10克为宜。胃府总以通降为顺，不可上逆，胆府亦应疏泄常治，焉能壅滞。慢性胃病患者影像检查多见胆囊炎，甚至有胆系结石，可为佐证。
5、大柴胡汤治愈食欲不振
昨天中午午突然感到胃部不适，微想呕，前几天来食欲大减，吃东西变成任务。想起自己是柴胡体质，大便也不是很顺畅。大柴胡颗粒剂 6克一次水冲服。不到15分钟马上感觉胃部想呕吐的感觉消失，晚饭时间食欲大振，看到什么都感到好吃。一夜好睡，今天早上大便通畅。大柴胡汤是胃动力---感谢黄煌老师的无私指引。感谢这个网站，让我学到很多治病救人的方法。
6、大柴胡汤一剂见效果
昨晚，家人来电话告之，父亲突然发烧很严重，39度多，不知是何情况。由于家父是多发性骨髓瘤患者，据家人描述，发烧当时，全身发红，胸口难受，感觉气喘不过来，类似有心绞痛，家父担心是不是肺部感染了。由于无法回去，只能简单问了情况，发烧并不怎么怕冷，本身是癌症患者，有骨蒸之热的可能（以前几次发烧都用白虎汤而见效），就让家人抓了白虎汤，吃了一付后，温度下降不明显，后又让继续吃了一付，温度有所下降，没有再升高。正值晚上，只能先继续观察情况，到医院也不方便。第二日早上，家人来电话，后半夜，人肚子胀得难受，两胁也胀痛，只能侧着，凌晨四点左右，起来拉肚子拉了一次，很臭，不消化的感觉，事后，人感觉舒服些，温度也有所下降，但在38度多，早上也是如此，还是发烧。情况了解了一下，估计是前晚，在酒店里吃东西没有注意，生的，海鲜之类的都吃了，不消化，引起了发热，其症状也类似于少阳阳明并病，考虑泻下后，人总体感觉轻松，让家人抓了一剂大柴胡汤，服后，立感人清爽许多，不久之后，体温也降到正常范围.多谢仲师!
7、大柴胡汤治痛经兼呕吐一例
前一段一个朋友介绍了一个病人，但在另一个城市，并未来此面诊，是一个女孩，每逢经期即呕吐非常严重，必待经后自行恢复，我询问了一些情况，开了方子，具体药物不是很清楚了，用的是温经散寒活血之类的，效果不明显。后来详细询问，说是经来时便秘，过后即正常，我想起我们学习时有经行腹泻，大多是脾虚，此例倒相反，便秘又呕吐，我想到了大柴胡汤，其实从另外角度看，大柴胡汤可以看作是行气活血的方子，仲景热入血室的轻者用了小柴胡汤，本例是不是大柴胡汤证呢，我感觉这次对了，因为每次百思不得其解，一旦从经方中找到突破口的时候，都有这种感觉，而且每次这样的情况都会使自己对这个经方的理解更深一层，这种理解都会使我对经方所治疗的层次有所加深，治疗的病证也会拓展。
前几天，这个朋友过来了，说起了这个病人，她说已经好了。现在返回来想一想，我一直认为大柴胡汤多与消化系统有关，也把它拓展到了化脓性扁桃体炎的治疗，因为枳实芍药可主痈脓，但再想一想，其实枳实，芍药，大黄哪一个不是入血的呢，金匮要略的产后腹痛不是这样治疗吗，血府逐瘀汤不就是大柴胡汤的变法吗，血府逐瘀汤治疗老年人的心脑血管病与大柴胡汤体质不是异曲同工吗。原来我们对药的理解也是可以别开生面的。
再加一点，前一段治疗的一个乳腺增生的病人，大约这样的也多与肝郁有关，当时病人痛的有时半夜会醒来，我用了大柴胡汤去大黄又加了当归芍药散，因为疼痛严重，所以我把枳实加到了10克，以前用的没有这么大的量，后来效果很明显。我感觉有时怕副作用的产生，束缚了我们对剂量的运用。以后还是要注意剂量的问题。
我想对方证整体上的理解，对其中药物的理解，对剂量的理解，都会加深我们对它的认识，我发现，你对它认识的越深，它就越会使你更加理解人体生理病理的本质。
8、大柴胡汤治疗过敏性鼻炎
某男，60岁，个子中等，体态稍壮实。
患者诉，每年春夏和秋冬交替之时，发作过敏性鼻炎，晨起打喷嚏，流清涕，遇阴雨天加重，今年又增目痒，由于揉的太多，导致结膜充血。
望患者体态稍壮实，面色发暗，双眼睑色黑，柴胡眼，腹诊脘腹部胀硬，大便每日一次，舌质暗红，苔黄厚腻。
记得黄煌老师讲使用大柴胡汤证的关键是：舌苔厚腻，胃脘腹胀满，决定给患者一试，患者思虑太多，只让开二付中药。
柴胡 15 黄芩 9 法半夏 15 茯苓 20 大黄 6 枳实 15 生白芍 12 生姜 10 大枣 10 二付
两天后，患者复诊，脸上笑眯眯的。诉服二付中药后，晨起偶有喷嚏，目痒,结膜充血，大有好转，主动要求再开三付以善后。
9、大柴胡汤治愈急性乳腺炎验案
2014-2-19初诊
李某，女，28岁，因“右乳胀痛5天”就诊。患者2-2顺产，母乳喂养。5天前出现右乳胀痛，伴恶寒发热，胃口欠佳，大便软，2-3天1次。查体：右乳外上象限局部触痛，局部皮温正常，无红肿。当时查血常规：WBC 13.1*10E9/l，L 0.170，N 0.754。乳腺彩超：右侧乳腺低回声区（33*16mm），右侧腋窝淋巴结肿大。因既往用瓜蒌牛蒡汤治疗过此病，疗效不佳，想起黄老师有介绍大柴胡汤治疗乳腺炎的经验。故处方：柴胡15黄芩10白芍10法夏10枳壳15大枣15生姜9大黄10连翘30，2剂。
2014-2-21二诊：
患者诉服第一剂药后右乳疼痛明显减轻，服完两剂后已无疼痛，恶寒发热消失，自我感觉很舒服，胃纳好转，无腹痛，大便正常。要求巩固治疗。原方大黄改为5g、连翘改为20g，2剂。
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