陈某,女,23岁。
病史:患者为同事,患口腔溃疡多日不愈,曾以西瓜霜、锡类散外涂,口服复合维生素等均无效。看患者舌质暗,告再用此类清热药也不会有效,可试中药。
8月2日初诊,症见:舌下黄豆大小、下唇内则绿豆样大小溃疡,周边暗红,进饮食痛甚,纳差,寐差,口干,餐后有心下满闷感,胸闷急躁,素畏寒,舌暗偏淡,苔根偏黄,脉沉细无力。属寒热错杂,上热下寒,进寒温并用之剂:
制附子10g、党参15g、白术15g、干姜15g
肉桂10g、 茵陈20g、黄连3g、 黄芩10g
黄柏10g、 砂仁10g、炙甘草15g
3付。
8月5日复诊:舌下溃疡已不痛,下唇内稍痛,溃疡面较前变小,口干消失,寐安,仍胸闷急躁,舌暗,苔薄白,脉沉弦细。仍守前法:
乌梅18g、细辛3g、肉桂12g、制附子10g
干姜10g、花椒6g、党参18g、当归15g
茵陈10g、黄连6g、黄柏12g、小麦30g
炙甘草12g
3付。
后随访溃疡痊愈。
或问:辨证寒热错杂,用半夏泻心汤或甘草泻心汤如何?
答:泻心汤剂适合中焦寒热错杂,脾胃气机逆乱之证,此外若化裁得当,亦可用于中焦脾胃湿热,取其黄芩、黄连苦寒清热、半夏、干姜辛温燥湿之性。本案虽有心下痞,属中焦虚寒所致。上热下寒,非泻心汤剂适合,黄连汤大约对证。
初诊以附子理中汤为主,加肉桂、砂仁暖中引火下行,茵陈、三黄清上浮之火,也取黄连汤的意思。《丹溪心法》谓:口疮,服凉药不愈者,因中焦土虚,且不能食,相火冲上无制,用理中汤。《千金方》中以茵陈治疗口疮疼痛,验于临床颇效。
二诊诉胸闷烦躁异常,治从厥阴。乌梅丸为上热下寒之代表方,清上暖下,辛药散厥阴风木之郁,酸药入肝,补肝体以助肝用,药后病除。
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