张某,女,15岁。于2017年6月24日因咳嗽前来就诊。患者诉咳嗽十余日,经中西医治疗后,未见明显缓解。现呛咳,呈阵发性,夜间尤甚,咳引胸胁,咳黄绿色黏痰,咽痛,纳少,头晕,舌淡红,苔薄白,尖红,脉弦滑数。
诊断 咳嗽(风邪引动体内宿瘀)。
治则 祛风化痰,利咽止咳。
方药 三拗加味汤合桂枝茯苓丸加减:桂枝15克,茯苓15克,牡丹皮15克,白芍15克,桃仁15克,麻黄10克,炒杏仁15克,蝉蜕10克(后下),僵蚕10克,前胡10克,木蝴蝶15克,射干6克,薄荷10克,地龙10克。3剂。水煎服。
二诊 药后咳嗽缓,咳引胸胁减,痰渐少,仍头晕,纳少,情绪急,二便调,舌淡红、尖瘀点、苔薄白,脉弦滑。上方加葛根30克,当归15克,柴胡10克,炒白术15克。如前法继服4剂,头晕缓,纳增,咳嗽愈。
咳嗽之名首见于〖内经〗,本案之咳嗽呈阵发性的呛咳,夜间较重,实乃风邪犯肺,引动体内宿久之瘀血所致。其用方『三拗加味汤』为著名中医内科学家、中医血液病学家戴锡孟教授之临床经验,由麻黄、杏仁、甘草、蝉蜕、僵蚕、射干、马勃、薄荷、桔梗、前胡、木蝴蝶组成,其中,麻黄、杏仁、甘草为『三拗汤』,原名『还魂汤』,出自〖金匮要略〗,源于张仲景,具有宣肺止咳的功效,主治外感风邪、鼻塞声重、咳嗽痰多、头痛目眩等外感风寒咳嗽证。在〖太平惠民和剂局方〗中首次出现以三拗汤为名的成方,采用连节麻黄、连皮杏仁、连梢甘草,与常规炮制加工方法相拗,故名『三拗汤』。戴思恭〖证治要诀〗及尤在泾〖金匮翼〗中俱谓:『经年累月,久咳不愈,余无他证者,得三拗汤恒愈』。配伍蝉蜕、僵蚕息风止痉;射干、马勃祛痰止咳;薄荷、前胡疏风清热;木蝴蝶清肺利咽,配伍地龙增强开其痰路之功效。历代医家以三拗汤为基本方加减,治疗各种呼吸系统疾病,取得了显著的疗效,使之成为治疗外感咳嗽的经典方剂。
对于咳嗽病因的认识,〖素问〗中指出:『五脏六腑皆令人咳,非独肺也』。肺朝百脉,肺主气,气主帅血;肺气失调,血行不利,血脉滞涩,可演变为瘀血,瘀血亦可影响肺主气的生理功能。桂枝茯苓丸为〖伤寒杂病论〗中辨治瘀血证的代表方,胡希恕治疗哮喘善用桂枝茯苓丸活血化瘀,有较好疗效。受此启发,笔者尝试将此方运用于伴有宿瘀之咳嗽,以夜间发作明显为特征者,疗效甚验。方中丹皮、桃仁活血化瘀,白芍养血和血,桂枝既可温通血脉以助桃仁活血化瘀之力,又可伍白芍调气和血,佐以茯苓健脾渗湿,寓有培土生金之意。世人但知桂枝茯苓丸为妇科方,却不晓其亦是内科良方,用于肺病亦颇佳。
(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)
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