升陷汤加减治疗冠脉支架术后再狭窄

 冠脉支架术后再狭窄

1、某男，67岁，2010年5月5日初诊。患者患冠心病5年余，于2010年2月份行冠状动脉支架术后出现气短不足以息，活动后气短加重，外院给予抗凝、抗血小板，扩张冠状动脉药物及复方丹参滴丸治疗症状无缓解。患者神疲懒言，面色淡白，纳可，便软，舌质淡有齿痕，苔薄白脉沉细。血压100／70mmHg，心率65次／min，心音减弱。中医诊断：胸痹(大气下陷)。治以升阳举陷。处方：生黄芪30g，红参10g，柴胡10g，升麻8g，桔梗10g，知母8g，党参20g，白术15g，茯苓15g。7剂。水煎内服，每日1剂。5月12日复诊：诉服上方7剂后气短较前明显减轻，已能从事少量家务。神疲懒言、脉沉细较前明显好转，继用上方调理月余而愈。

按活血化瘀之品，多兼破气下气之弊。久服则气陷于内，致气虚血瘀。析病辨证，本例气虚是本，血瘀为标。辨清标本，药证合宜，下陷之气得升，闭阻之阳得通，气旺血行，其病乃愈。

2、冠状动脉支架置入术后再狭窄

经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等已成为治疗冠心病的有效手段,该技术在临床上的应用,救了无数患者的生命。并且术后有1/5左右的患者仍可发生冠状动脉术后再狭窄。如何防止冠状动脉术后再狭窄，已成为困扰现代医学的难题。另外，冠脉支架术后虽然可有效改善心外膜冠状动脉的血流量，但对许多患者而言，冠状动脉微循环障碍持续存在，心绞痛症状没有缓解。此类患者往往出现气短、乏力、胸痛、胸闷不解或加重等症状。史老师指出，本病的病位在心，以本虚为主，虚实夹杂。患者之所以发病，责之于正气不足，加之手术耗伤，则邪凑虚所，气血不调，痰浊、瘀血内阻于络脉。对于此种情况史老师往往以升陷祛瘀法为主要治疗法则。

沈某某,男,48岁,2002年7月18日初诊。患者于2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术,术中顺利,术后常规服用抗凝血、抗心绞痛药物,症状消失,心电图恢复正常。近1个月来,心绞痛再次发作,且发作次数频繁,服用抗心绞痛药物效果差。症见:胸闷、心前区疼痛,动则加剧,发作时伴胸骨后发痒,心悸,气短,自服速效救心丸后症状减轻,舌暗、苔薄白,脉沉细。心电图示:ST-T改变,冠状动脉供血不足。考虑为冠状动脉支架置入术后再狭窄。辨证属气阴不足,中气下陷,痰瘀内阻。方以升陷汤为主加减:生黄芪25g,知母10g,桔梗4g,柴胡10g,升麻4g,西洋参10g,麦冬10g,五味子10g,三棱12g,莪术12g,生牡蛎30g,山茱萸15g,十大功劳30g,北五加皮3g。水煎服,每日1剂，早晚分服。用药7剂,症状明显减轻,14剂后停服速效救心丸,30剂后诸症消失。治疗3月,随访半年,未再发作。

讨论

胸中乃心肺所居之地，宗气亏虚，无以奉养心肺，心肺失养而大气更虚，“大气下陷”是大气因虚而下陷，宗气无力升举为主要特征的一种病理状态。历代医家认为气为血帅，气行则血行。大气下陷，无力掣血，循环受阻，而至血瘀。故《灵枢·刺节针邪篇》“宗气不下（不足），脉中之血，凝而留止”。王清任在《医林改错》直接指出“元气即虚，必不能达之于血管，血管无气，必停留而瘀”。所以从气血相关角度认识，气为主导，大气下陷与血瘀络阻往往并见。其临床主要见症，有呼吸短气者，有胸中窒闷似乎喘者，有心悸怔忡者，脉象主要表现为“沉迟微弱，关前尤甚，其陷剧者，或六脉不全，或参伍不齐”在心病系统中可散见于“心悸”、“胸痹”、“心水”等病中。史载祥教授从气血相关理论出发，依“下者举之，结者散之”之治则，立升陷祛瘀法，临床常以升陷汤为基础，加三棱、莪术等活血祛瘀药物。

升陷汤由黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗等药组成。方中重用黄芪，补脾肺之气，善治胸中大气下陷；柴胡味苦、辛,为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻味辛、甘，微寒，为阳明之药，引大气之陷者自右上升；补益和升提是治疗大气下陷的关键。黄芪补气，柴胡、升麻升提，共起益气升陷之效。佐以知母清心除烦，同时制约补气药之温热；桔梗为药中之舟楫；能载诸药之力上达胸中。三棱为血中之气药、莪术为气中之血药，与黄芪并用无耗气伤血之弊，与升提药同用能开胸中血痹，并能开胃进食，调血和血。史老师在临证时还常配伍山茱萸以收敛气分之耗散，补肾之先天元气，以益后天气血生化之源。对有大气下陷，血瘀津停表现往往加用活血利水之益母草以活血化瘀、利水消肿。

史师在继承先人学说的基础上，有所发展，指出大气下陷、血瘀络阻不只出现在疾病的重证阶段，而在疾病的各个时期都有轻重不同的临床表现，并根据主病、主证之不同，给予不同的加减变化，如心肌炎配合清热解毒、补气养阴之剂，心衰加用温阳利水之品，心悸加强宁心定悸之功，冠心病加重活血化痰之力等，既体现了中医异病同治的方法，也符合辨病与辨证相结合的思路

例2某女，76岁，系同窗令堂。3个月前，突发大面积心肌梗死，安装了三个冠状动脉支架，由于抢救及时，挽回一命。出院后恢复尚可，每天可散步1km，生活自理。三周前，散步途中，突发憋喘、胸闷、胸痛，经医院抢救治疗后，病情平稳，回家后卧床休息。就诊时，患者平卧在床，稍事活动，便胸闷气喘、肩胛及后背痛，故一直不敢起床。无夜间睡眠中憋醒病史，无四肢厥冷、畏寒。纳食尚可，睡眠可，多梦，二便调，面色萎黄，疲倦貌，疲劳乏力，善太息，口唇紫暗，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弱。中医认为当属大气下陷兼有淤血阻络。治当升举大气、活血通络止痛。拟升陷汤与桃红四物汤加减。生黄芪60g红参15g 白术30g 升麻10g 鸡血藤40g 当归20g桃仁15g红花15g川芎15g 白芍30g 羌活15g 陈皮12g香附12g 野葛根30g炒枣仁30g甘草9g水煎服，日1剂，14剂。半月后复诊。服7剂后即能下床活动，体力增加，胸闷胸痛大为减轻。无腹胀等不适。上方黄芪改为90g，加地龙15g，土元12g。水煎服，日1剂，继服14剂。三诊时，症状又减，病情继续好转。每天可出去散步半公里，散步时发作一次心绞痛，症状较轻。余无不适。上方黄芪改为120g，加五味子9g。14剂。用法如上。四诊时，患者面色已显红润，口唇紫暗很轻微。可以从事洗菜、做饭、洗衣等家务，心绞痛未再发作。患者及家属非常满意。该患者前后共用黄芪3.78kg。我想，之所以取得这样的效果，主要还是重用黄芪的缘故。气足则无气陷，胸中大气充足，肺才能主治节、发挥相傅之官的功能。气足才能行血脉，故瘀血得除，血脉畅通，通则不痛。   ​