再说柴胡陷胸汤
小柴胡汤证,除寒热往来之外,见胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等症;大柴胡汤证,除寒热往来之外,还有呕不止,心下急,心中痞硬,郁郁微烦等候。小柴胡治在上中焦,使气机上下通达,大柴胡则兼泻中下焦之热结在里。
临床所见,柴胡汤证所主症候常相互交错出现,具体操作使用大小柴胡汤时,应该遵循“随证治之”的治疗原则。若有夹证,当合方处治。如,小结胸,病正在心下,按之则痛,见脉滑苔黄,是痰热结聚胃脘,当予小陷胸汤。小结胸证若并见呕而胸胁满者,应当合柴胡汤,是为柴胡陷胸汤法。以案说法,可见用合方之妙。
某女,半年前因妇科小恙,服西药、中成药数种,逐渐心下急满,甚则胀痛,胸中食管气堵而噎塞。去中医院问诊某老中医,诊断为肝郁脾虚,服药匝月,病有增无减。自以为患食道癌,又惧怕检查,终日惶恐不安,郁郁寡欢,食欲不振,大便不畅。
望面色淡黄,舌边红,苔黄厚腻,口苦口粘,脉弦而滑,右脉沉取少力,按心下抵抗疼痛。述不能多食,常感食管有气,有粘液堵塞而通行不利,恶心欲呕,心烦不安,若能嗳气则稍舒,头晕目眩,疲乏无力,大便常三五日一解,初硬后溏,数月来已经消瘦十数斤。求证若因心下急结与大柴胡汤下之,然外无寒热,里无燥结,故不恰当;若因郁郁寡欢,嗳气舒适,与疏肝理气,健胃消食,亦隔靴搔痒。遵合方之制,与柴胡陷胸汤法,开上中焦之气闭,通心下痰热之互结。处方:
柴胡18g 黄芩9g 半夏9g 黄连3g 枳实10g 芍药10g 全瓜蒌20g 生姜6片 7剂
日1剂,煮取500ml,温分三服。
小柴胡加减法云:“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加括篓实一枚。”此病心烦不安,当不用人参,故不可因右脉弱,疲乏无力而用之;有恶心欲呕,虽心烦亦不可去半夏,又心下按之疼痛,苔黄厚腻,半夏当与括篓实合用,可见小柴胡加减法已暗寓小陷胸汤法。心下急满疼痛,大解不畅,当泻之于内,用枳实开幽通闭,合之芍药解痉缓急,又为大柴胡法,加瓜蒌、黄连,清热、化痰、燥湿,此即为柴胡陷胸汤之来由。
7剂药服后,嗳气通畅,大便顺利,心下急满已减,胸中食管噎塞感几无,舌苔薄黄而腻,药已中病。二、三诊再守方14剂后,脉缓有力,只是舌上尚有微腻薄黄苔,虽然食欲旺盛,多食即稍感胃脘痞满不适,与半夏泻心汤加味枳实,补中消痞善后,处方:
半夏9g 党参9g 甘草6g 黄芩6g 黄连3g 干姜4g 枳实6g 生姜4片 红枣3枚,切 7剂
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