柴胡桂枝干姜汤治疗失眠案

          　　案例 　　2009年10月21日初诊 患者，男，33岁。自诉：因工作压力大，失眠已五六年，入睡困难，有时整夜不寐，平素易生口疮，口干，饮水多，不喜冷食，易盗汗，时有胸痛，小便黄，大便易稀不成形，腹中冷。
　　就诊时见患者形体消瘦，面青无华，精神差，情绪低落，呈忧郁貌，上唇有大疱疹，舌紫红，苔薄，脉浮数。
　　处方：柴胡10 g，桂枝6 g，干姜6 g，黄芩10 g，牡蛎（先鞠10 g，瓜蒌根12 g，炙甘草5 g，5剂。
　　2009年10月28日复诊 患者告知服药后已可入睡7h，原每晚0：00-1：00才入睡，现23：00即可入睡，至早晨6：30方醒，腹温，凉气感消失，面色转润，青色已无，大便仍不成形。上唇疱疹基本愈合。
　　调整处方如下：柴胡10 g，桂枝6 g，千姜10昏黄芩10 g，牡蛎（先煎）15g，瓜萎根12 g，炙甘草5 g，7剂。
　　2010年4月21日三诊 患者告知上方共服20剂，睡眠正常，诸症消失而停药。近又因工作压力过大而失眠，但身体整体情况较好，面色尚可。仍用原方7剂。
　　2013年5月28日陪夫人来诊，自述药后至今睡眠完全正常，面色正常，体重也明显增加。
　　分析
　　柴胡桂枝干姜汤原文治疗指征并无失眠一症。患者就诊时的主诉是失眠，希望解决睡眠问题。根据四诊情况：患者形瘦、面青、精神差、易盗汗、不喜冷食、大便易稀不成形，为虚寒征象；上唇有大疱疹，易生口疮，口干饮水多，小便黄，舌紫红，提示胃经有火，是一个寒热虚实错杂之证。
　　按照以药测证的原理：失眠同时伴有盗汗、便溏、脉浮，最先想到的药物是牡蛎，因为牡蛎能镇惊安神、收敛止汗；精神压力大、情绪低落忧郁、有时胸痛，为柴胡药证。含有柴胡、牡蛎的常用经方：柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、小柴胡去大枣加牡蛎汤3个方。
　　柴胡加龙骨牡蛎汤中有大黄，不适合便溏者；渴而饮水多，口疮、唇疮，是瓜蒌根的药证。黄煌教授在《张仲景50味药证》一书中明确指出：“瓜萎根治口渴而生疮。”“牡蛎主治瘦人的胸胁痞硬。”故本患者的失眠症选柴胡桂枝干姜汤最为恰当。
　　柴胡桂枝干姜汤方中桂枝、干姜温中止泻，针对不喜冷食，便稀；黄芩清胃热，针对口疮、唇疮、小便黄。方证完全吻合，故效佳。
　　此外，运用四逆散治疗慢性胃炎的胃胀（枳壳）、胃痛（白芍配甘草）；用黄芩汤治疗口干之腹痛，用桂枝汤合保和丸治疗顽固性皮肤病等，都是运用以药测证的原理而获效的实例。