朱良春先生谈痹证治疗中应解决的三个问题

             在痹证治疗中，我认为还应该解决以下三个问题：

1．治证与治病

辨证论治是中医学的临床特色。但如果仅凭辨证，不考虑辨病，在治疗中也仅仅是针对寒热、虚实、气血、表里、 阴阳用药，没有针对病的用药，其结果是可能有效，也可能疗效不甚显著。我在这里谈的辨病和辨病论治，主要是强调参考现代医学的认识，即所谓"融汇新知"，也就是中医的辨证论治和现代医学有关病的认识结合起来，在辨证论治的同时，还要选择有针对性的方药，以提高疗效。这里说的有针对性的方药，一方面，需要在临床中细心观察总结；另一方面，则需要学习现代中药药理研究的成果，把它们用到临床中去。以痹证为例，痹证的范围很大，包括了现代医学几十种疾病，从辨证来说，实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血，虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚，这在很大程度上反映了不同疾病的共性，虚补实泻，也确是提纲挈领的施治大法，但不同疾病还存在特定的个性，也就是其自身的病理特点，即使辨证为同一证型，其临床特征也不尽相同，治疗用，药应当有所差异。如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，我常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、抗链"0"、粘蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝，对湿热痹表现者，多选用蓓草、寒水石、虎杖。验之临床，不仅可改善临床症状，且可降低这三项指标。痛风性关节炎属代谢谢障碍性疾病(尿酸生成过多，排泄减少)，常用大剂量土茯苓、萆薜降低血尿酸指标。增生性关节炎是关节软骨退行性变性，继而引起新骨增生的一种进行性关节病变，常用骨碎补、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨退变，抑制新骨增生。同时，对于颈椎增生加大剂量葛根(30g)，腰椎增生加用川断，以引诸药直达病所。强直性脊柱炎，由于椎突关节狭窄，椎问盘外环纤维化，以及椎体周围韧带钙化，使脊柱强直畸形，常用鹿角、蜂房、蕲蛇，活血通督，软坚散结，除痹起废。对长期使用西药激素的患者，在逐渐减量的同时，给予补肾治疗，并常用大剂量穿山龙、萆薜。

总之，辨证论治与辨病论治密切结合，对于研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，扩大治疗思路，提高临床疗效，都是很有意义的。

2．扶正与逐邪

痹证的治疗原则，不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之。如初起或病程不长，患者全面状况尚好者，风寒湿痹，自以温散、温通为正治，湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤，故其证多错综复杂，久病多虚。而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，且古人还有"久痛入络"之说，如此则邪正混淆，胶着难解，不易取效。对此．我认为应当通盘考虑，总之以攻不伤正，补不碍邪为基本指导思想。

张介宾说："痹证大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。"我也体会到，痹证之形成，与正气亏虚密切相关，即其初起，也要充分顾护正气。我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，自拟温经蠲痹汤：当归10g，熟地黄15g，仙灵脾15g，川桂枝10g，乌梢蛇10g，鹿衔草30g，制乌10g，甘草5g。风胜者加寻骨风20g，钻地风20g；湿胜者加苍白术各10g，生熟苡仁各15g；关节肿胀明显者加白芥子10g，穿山甲10g，蜣螂10g；寒胜者制川、草乌各10～20g，并加制附片10～15g；痛剧加炙全蝎3g(研粉冲吞)，或炙蜈蚣1～2条，刺痛者加地鳖虫10g，三七末3g，延胡索20g；体虚者仙灵脾加至20～30g，炙蜂房10g；气血两亏者，黄芪、党参也可以用。若病久失治，阴阳气血亏损，病邪深人经隧骨骱，正气既已不足，诸邪混杂，更难剔除，筋骨损害，疼痛持续，正如金代以攻逐著称于世的张子和说："虽遇良医，亦不能善图"。我认为此际应当扶正与逐邪并重，扶正不仅着眼于气血，更要考虑督脉与肾，盖肾主骨，而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血；仙灵脾、蜂房补肾督；逐邪则多用全蝎、蜈蚣、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品，配合川乌、桂枝之温经散寒；苍术、苡仁、革解之健脾除湿；俾正气充足，邪无容身之所，则阳得以运，气得以煦，血得以行，而顽疾斯愈矣。

3．通闭与解结

痹者闭也，其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏，症见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，所以视其征象，寒者热之，热者寒之，是为正治，此间还须突出一个"通"字，即流通经络气血之谓。风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，必温而通之，即使正虚，选药如地黄、当归，亦具流通之性，当归为血中气药，地黄《本经》亦言其"逐血痹"，非同一般呆补之品。热痹虽以"热者寒之"为基本原则，但痹证的病理特点是"闭"，虽为热邪入侵，亦必致气血痹阻始能发病，如仅用寒凉清热，不能流通气血，开其痹闭。是以前辈医家治热痹，多用苦辛寒方，辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤，除了治温疟高热、骨节疼痛之外，后也多援用于痹证发热、关节肿痛；宋代《圣济总录》热痹门五方，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以乌药、玄参、麦冬配羌活、桂枝；叶天士《临证指南》治热痹，石膏配桂枝共三案，羚羊角配桂枝共六案，皆其范例。我治热痹常佐以温通之品如制川草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证，曾制"乌桂知母汤"，方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石，通过长期观察，久用无弊。在寒水石与石膏选用上，喜用寒水石，鲜用石膏。考寒水石与石膏，均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，两药均清热泻火，除烦止渴。然寒水石味咸，人肾走血，所以不但能解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤、血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头、桂枝温经开痹，入营达卫，运用多年，疗效尚佳。至于温热药与清热药之药量比例，应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络，郁久有化热之势，症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外，主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现，即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量，以防郁热萌起，桂枝用6g，知母用10～15g。寒湿痰瘀郁久化热时，除关节症状外，主要鉴别点为口干而苦，口干欲饮，舌红，苔黄。若上述症状中任何两点可见，即以此汤变通，予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓，剂量视寒热进退而增减，对寒象重而热象轻的，关节虽灼热，但仍以温为适者，一般制川、草乌各用15g，川桂枝用10～15g，清热药选用土茯苓45g，知母10g。如寒热并重，温药用量同前，清热药选寒水石20g，广地龙10g，忍冬藤30g。对寒象轻，热象重者，制川、草乌各用6～8g，川桂枝6g。清热药除甘寒清热外，还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者，加用肉桂、干姜以温中运脾；如兼见发热，血沉、抗链"0"增高，可加蓓草、虎杖、青风藤，既退热又降血沉、抗链"0"；如大便秘结，大黄可用至15g。