患者马XX，男，60岁
主诉：间断胸痛、伴胸闷憋气6年。
现病史：患者6年前（2012年）饭后出现胸骨后钝痛，伴胸闷憋气、持续5min，休息后缓解，就诊于北京安贞医院，诊为“冠心病、不稳定型心绞痛，高血压”，予抗血小板聚集、降脂、平稳控制血压、改善心肌血供治疗症状缓解后出院。2013年再次因胸骨后钝痛伴胸闷憋气、大汗，就诊于北京安贞医院，心脏彩超示：左室节段性运动异常，左室增大，EF39%。BNP1750 pg/l。冠状动脉造影检查提示:左前降支（LAD）中段完全闭塞，右冠状动脉（RCA）近端完全闭塞（见图1）。建议行冠脉搭桥治疗，转入安贞医院心外科，经评估后认为患者血管条件不适合行冠脉搭桥术，建议内科保守治疗。出院后患者规范服用冠心病二级预防药物，但仍有胸闷、憋气、心悸等症状发作，转来我院门诊治疗。
初诊2015年3月9日
患者主诉胸闷憋气反复发作，活动后症状加重。近半年有夜间憋醒，伴有心悸、气短，坐起后或含服丹参滴丸后症状可缓解。恶寒，自、盗汗，乏力、疲倦，仅能步行20米。脉弦滑、寸弱，舌质暗、苔腻少津。辨证为气虚血瘀、痰瘀互结，以“升陷祛瘀、豁痰通络、软坚散结”为原则，方药以瓜蒌薤白半夏汤加升陷祛瘀汤及消瘰丸为主加味，具体组方如下：
全瓜蒌30g 薤白30g 法半夏30g 炙甘草10g
生黄芪30g 山萸肉15g 知母20g 三棱15g
莪术20g 桔梗10g 柴胡10g 桂枝10g
坤草30g 白蒺藜15g 水蛭10g 生牡蛎30g
浙贝15g 玄参15g
黄酒50ml泡煎 日一剂早晚分服
二诊2015年3月23日
胸闷、心悸、气短改善，夜间憋醒未再发作。自、盗汗，恶寒症状均较前有减轻，偶有反酸，脉寸弱、短滑。上方去牡蛎，加煅瓦楞60g、红景天30g、香加皮3g。
三诊2015年4月9日
胸闷、心悸、气短基本好转，亦无夜间憋醒。运动耐量较前增加，初次就诊前只能步行20米，可以步行100米，脉沉细短滑。原方巩固，上方去坤草，加仙鹤草30g、灵芝6g、黄柏10g、楮实子30g、枳椇子30g、威灵仙15g、生黄芪加至40g。
四诊2015年4月23日
患者诉症状基本缓解，自、盗汗十去其八，体力较前明显增强，散步可行2500米-3000米亦不觉胸闷、气短，脉细短滑、右尺弱，舌质暗、苔腻根黄厚腻。效不更方，继续原方巩固。
此后患者每2周就诊一次，治疗总原则不变，根据患者就诊时的伴随症状微调药方。2015年6月13日患者胸闷、气短症状未作，快速行走200米亦无症状发作，原每晚都需含服复方丹参滴丸，现已经无需服用。2015年7月6日就诊时患者诉已经恢复正常全日工作。此后开始30天就诊一次。2015年12月10日患者就诊时病情平稳，将中药汤剂调整为2-3日1付。2017年1月5日中药汤剂调整为3日一剂。患者仍然坚持每月就诊一次，诉晚餐后散步可步行2000米，无不适。2017年11月16日就诊时（第27次就诊）患者诉晚餐后偶有胸痛症状发作，持续时间短，可自行缓解。未影响日常工作及生活，活动耐量较前无变化。建议患者住院复查冠脉造影检查。患者于2018年01月09日在我行冠脉造影,显示:LM未见狭窄,TIM血流3级;LAD近段狭窄50%,中段以远完全闭塞,TIM血流0级,可见自身桥侧支向前降支远段提供侧支循环,对角支近段狭窄70%;RCA近段以远完全闭塞,TIMI血流0级,可见间隔支向其远段提供侧支循环。与2013年的冠脉造影结果比较LAD、RCA闭塞的血管皆出现了比较丰富的侧支循环提供血供（见图2.3）。心脏彩超示：左室节段性运动异常，左室收缩功能减低(EF50%)、舒张功能减低（II级）；左室扩大，左房稍大；室间隔基地段稍厚；主动脉瓣硬化并轻度返流；二尖瓣、三尖瓣轻度返流（见图4）。BNP
680 pg/l。
目前的研究显示良好的侧支循环可恢复提供相当于该支冠脉狭窄时90%的血供，它的开放为阻塞血管所分布的心肌提供血供，为此可防止冠脉急性闭塞时发生心肌梗死，保护左室功能，改善患者的远期预后。
冠脉建立侧支循环的血管来源有二:自身冠脉侧支血管的扩张(血管形成)和新血管的生成(血管新生)。现代研究证实，心肌缺血时的血管新生均是由生长因子的作用而引起的，血管生成生长因子及一系列细胞生长因子通过刺激内皮细胞生长和迁移，诱导和(或)促进血管生成，促进其相关组织的生长和修复。正常状态下血管内皮细胞保持一种静止、非增殖状态，但在缺氧、缺血、炎症等病理条件下可发生新的血管形成。血管新生已成为目前世界医学领域的热点课题。深人研究血管新生的内在机制以及开发有效的血管新生药物，必将有益于心血管疾病的防治。中医药益气活血、祛瘀生新等许多治疗法则以及临床的有效性，也为中医药血管新生的研究提供了理论和临床依据。"祛瘀生新"是临床应用广泛的中医治疗法则,历史源远流长，它的理论核心是“瘀血不去，新血不生”。通过祛除瘀血,疏通经络;调畅气机、流通气血;营养组织、促进新生这3个方面达到祛瘀血生新血、新络及新物的目的。同时,祛瘀是生新的前提,生新是祛瘀的基础,它们是相互促进、紧密联系的两个方面。
本例患者中药治疗以瓜蒌薤白半夏汤加升陷祛瘀汤及消瘰丸为主加味，诸药合用，使大气得充，气陷得举，祛瘀生新，气血通行,通则不痛。瓜蒌甘寒气清，入上焦而涤瘀除烦；薤白辛温气滑，行阳气而散肺阳；半夏辛平降逆而荡涤痰饮；煎法遵古炮制，酒为重要的有机溶剂，可以使药物中的更多有效成分发挥作用。该患长期坚持服用中药汤剂3年之久，复查冠脉造影提示之前闭塞的血管建立了丰富的侧支循环，对其生存质量的提高起到了重要的作用。可见祛瘀生新对于该患侧支循环的建立及微循环血供的改善起到了非常重要的作用，患者的运动耐量由原来只能步行20米，到现在可以步行2000米；射血分数（EF）由2013年的30%恢复到现在的50%，可以从事全天正常工作。现代研究结果提示，经方与时方合用可能有治疗性血管新生作用，有助于梗塞区新生血管的形成和侧支循环的建立，对改善缺血存活心肌的低灌注状态将起重要作用。
图1
图2.
2018年1月9日复查冠脉造影结果
图3.
2018年1月9日复查冠脉造影结果
图4.2018年心脏彩超结果
（顾焕整理）
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