冠状动脉搭桥术后难治性心衰验案（升陷祛瘀汤+真武汤+参附汤+甘草干姜汤）

 唐XX，男，68岁，主因“胸闷喘憋反复发作10年余，加重半个月”以“慢性心力衰竭急性加重”于2015年5月25日收入院。

患者10年前无明显诱因于睡眠中感胸闷、喘憋，伴背部及左肩酸痛，恶心、出冷汗，就诊于外院行冠状动脉造影，示“左主干中远段病变，造影剂残留，前降支开口闭塞，右冠远端闭塞”，诊断为“急性前间壁心肌梗死、急性心力衰竭”。后于心内科行左前降支、右冠终末支、对角支三支搭桥术，术后规律服用阿司匹林、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯片及呋塞米等药物。近半个月患者再次出现在安静状态下喘憋气促，夜间不能平卧，伴汗出、口唇紫绀，偶有下肢水肿，现为求进一步治疗就诊于我科并收入院。既往慢性阻塞性肺病、高尿酸血症

患者入院后予抗血小板聚集、扩血管、利尿及对症治疗后，效果不显。遂请史老师于2015年6月3日会诊：

患者症见面色萎黄，喘憋气促，夜间不能平卧，伴出汗、口唇紫绀，咳嗽，咳白色泡沫痰，乏力，双下肢水肿，无胸痛。纳呆，睡眠较差，小便量少，大便日行1次。舌紫暗有瘀斑，苔薄白，脉沉细短滑。尿量1600ml/日左右，但入量在2200ml左右。肌酐203.5μmol/L

辨证为气陷血瘀，心肾阳虚。治以升陷祛瘀汤合真武汤、参附汤、甘草干姜汤合方。

附子30g   苍术15g   白芍15g   生姜20g

茯苓30g   生黄芪40g 三棱15g   莪术20g

山萸肉30g  红参15g   炙甘草15g 炮姜10g

5付

患者服药后次日尿量达到4500ml，再次日3300ml。体重从55kg下降到50kg。喘憋明显好转，夜间可平卧，肌酐也下降到101μmol/L。遂出院随诊。

 

按：本患者冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死10年。三支病变搭桥术后。近年来多次在本科住院治疗，为典型的难治性心力衰竭。住院期间为典型的夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，喘憋，双下肢水肿。虽然使用多种利尿剂（静脉应用托拉塞米20mg入壶，口服呋塞米20mg），但效果仍然不明显。史老师考虑其为全心衰竭，而以左心衰竭为重。史老师在临床应用中，指出在已经应用利尿剂，但利尿作用不显的情况下，同时辨证应用中药，往往可以尿量增加，发挥更大利尿作用！这其中，蕴含了中医从人体整体调治，改善了机体内环境有关。

补气祛瘀升陷，这是治疗心力衰竭的基本大法。因此升陷祛瘀汤作为治疗冠心病、心力衰竭的主要方剂，这已经在以前的大量案例中多次验证，不必赘述。针对此患者，阳虚水泛之证明显，因此当以真武汤外加参附汤，振奋心肾之阳，行气化阴利水。素问言心者，君主之官。为阳中之太阳，天运当以日光明。反复强调了心阳对于机体生理功能的重要性，而此时，非大量附子（30g起步）不足以振奋心肾之阳。本身黑顺片就是经过炮制加工（盐卤、黄糖）而成，毒副作用已消除大半，煎煮时先煎也可减小其毒性。伤寒论本身真武汤应用附子就是一枚，大约也有60g。史老师使用大剂量附子治疗心血管疾病、肾病等多有效验，并无中毒病例。此外患者咳吐白色泡沫痰，虽舌红苔少或无苔，亦是上虚不能制下的甘草干姜汤证。此为使用大剂量甘草、干姜、附子的重要指征之一，不可误判。4方合用，经方与时方有机结合，故而效如桴鼓，应声而瘥。

史老师批语：该患者为冠状动脉搭桥术后，搭桥三根。冠状动脉已不循常道，另辟蹊径。中医认为是“血行失度”。故祛瘀化浊为第一要务。这是区别于一般心衰的重要理念。但治疗上结合个体，除常见之气陷血瘀外，真阳虚竭是本案的又一特征，必须应用大量附子，（且不可因舌红无苔而畏足不前）。李可老前辈“破格救逆汤”可资学习。

柳翼整理