阎XX，女，55岁。2013年3月13日初诊：患者以心前区疼痛4年来诊。患者4年前曾因心绞痛急性发作于当地市医院行冠状动脉造影显示回旋支中段严重狭窄90%，给予支架一枚。术后患者胸痛胸闷症状如前，遂来就诊。辅助检查：心电图ST-T低压改变，窦性心动过缓，心脏彩超示：左室舒张功能减低（中度）。刻下症：心前区时有刺痛半年。气短，步行2层楼就出现胸闷、憋气、腮帮酸困的症状，休息后可缓解，伴有乏力、畏寒、少气懒言、大便稀，心烦失眠，噩梦多，面暗无华。舌质暗苔薄根黄腻，舌下瘀络，脉沉短滑，寸弱。证属胸阳不振，气陷血瘀，痰气互结。治以通阳散结，祛痰宽胸，化瘀升陷。以史载祥教授协定升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白白酒汤加减治疗：生黄芪30g、桔梗10g、柴胡6g、升麻6g、山萸肉15g、知母10g、三棱10g、莪术20g、益母草15g、党参15g、葶苈子30g、大枣7枚、赤石脂30g、全瓜蒌20g、薤白10g、半夏15g、黄酒150ml泡、煎10帖水煎服。
2013年3月22日二诊：
患者服药后症状缓解明显。胸痛3次，运动耐量提高。脉沉短滑，苔薄白腻。效不更方，原方巩固：上方加附子10g。全瓜蒌加至40g，薤白加至20g，生黄芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。15帖水煎服。
2013年4月日三诊：
症状继续好转。胸痛未再发作，偶尔心烦，脉细短，舌质暗，苔薄腻，舌下瘀络。效不更方，原方加水蛭粉3g，续服60剂。后期服用脉血康胶囊配伍通心络胶囊善后巩固疗效。
近日随访：患者病情显著好转，目前可以行走1000米以上而不出现胸闷胸痛症状。
按 ：胸痹、心痛的病名，始于《黄帝内经》。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，又曰：“痛者寒气多也，有寒故痛也” 。汉代张仲景《金匮要略》中提出“胸痹”的名称，归纳病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。治疗上温通散寒方药有瓜蒌薤白白酒汤。瓜蒌薤白白酒汤证原文“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”经方治疗胸痹心痛，仍然稍显通行之力有余，而补益之功不足，治疗阴弦的内容大于治疗“阳微”的病机。另外随着后世医学的进步与发展，经方对于胸痹心痛的另一个重要的病机——血瘀的治疗力度也略显不足，合用升陷祛瘀汤。升陷祛瘀汤是以黄芪为主，因黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用，惟其性稍热，故以知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者，酌加党参，所以培气之本也；或更加萸肉，所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷至九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻二钱，三棱、莪术祛瘀消癥，赤石脂《纲目》：“补心血，生肌肉，厚肠胃，除水湿，收脱肛。”葶苈之苦，先泻肺中之水气，佐大枣恐苦甚伤胃，二药合葶苈破水泻肺，大枣护脾通津，乃泻肺而不伤脾之法，保全母气以为向后复长肺叶之根本。可在瓜蒌薤白白酒汤通阳散结，祛痰宽胸的基础上，益气活血，升阳举陷使大气得以充足，瘀血得除去，故胸中气血通行，而胸痹可除。
（马永存整理）
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