晚期非小细胞肺癌个体化化疗的现状与思考

作者：杨雯 宋勇

来源：中华结核和呼吸杂志, 2015,38(07): 532-534.

肿瘤科空间

肺癌是全世界病死率最高的肿瘤，其中非小细胞肺癌(non–small cell lung cancer, NSCLC)占80%以上，由于缺乏典型的早期症状，大多数患者在确诊时已经处于疾病的中晚期，药物治疗成为肺癌的主要治疗手段。然而在临床应用中，即使最好的化疗有效率也只有20%～40%，并且伴有不可避免的毒性和不良反应。因此，如何提高化疗的有效率成为了当前肺癌治疗迫在眉睫的任务。2004年的美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)年会上，首次提出了'个体化治疗(individualized treatment)'的概念，即根据癌症患者药物遗传学和药物基因组学特点，采用特异和最佳的治疗药物方案进行治疗的方法。

一、靶向时代化疗的价值

自20世纪80年代化疗进入临床应用以来，有效延长了肺癌患者的总生存时间，因此在很长一段时间内，化疗是晚期肺癌最有效的治疗方法。近10年来，由于分子生物学的蓬勃发展，肺癌的治疗进入了全新的靶向治疗时代，以表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors, TKI)为代表的分子靶向治疗药物完全颠覆了既往的肺癌治疗模式，大有取代化疗之势，甚至有学者认为在未来的几十年后，疗效相对较低、毒性及不良反应较大的化疗将退出历史舞台，肺癌的治疗将彻底进入靶向治疗时代。

我们不禁思考，在将近30年的时间里，化疗为肺癌患者带来的获益真的可以被靶向治疗所取代吗？在众多驱动基因中，目前上市可供临床应用的只有EGFR、ALK基因突变相对应的抑制剂，根据文献报道，在NSCLC患者中EGFR突变的发生率约为17%，而ALK突变的发生率仅为5%左右，也就是说只有很少的一部分NSCLC患者可从靶向治疗中获益，绝大部分患者需要通过接受化疗来延长其生存期。另一方面，对具有基因突变的患者真的不需要化疗了吗？在临床应用靶向治疗时，大部分患者随着治疗时间的延长出现获得性耐药。2012年ASCO年会上周彩存教授报告的OPTIMAL研究补充数据表明，单用EGFR–TKI治疗的患者总生存期为20.7个月，而接受EGFR–TKI与化疗患者的总生存期可达30.39个月，该研究的结果有力的证明在存在靶向驱动基因的患者中，化疗仍占据着不可或缺的地位。

二、相关药物靶基因及其相关临床研究

1．切除修复交叉互补基因(excision repair cross–complempentary gene1, ERCC1)：

ERCC1是最先发现与DNA损伤修复与铂类药物相关的耐药基因，2007年Cobo等的第一项前瞻性Ⅲ期ERCC1临床研究，也是个体化化疗的首个前瞻性研究成为'个体化化疗'探索历程中的里程碑。研究纳入了444例Ⅳ期NSCLC患者，按1∶2随机入组，对照组接受多西他赛联合顺铂方案，试验组则根据ERCC1mRNA表达水平选择用药，结果显示，试验组客观有效率为51.2%，对照组为39.3%(P＝0.02)，因此作者认为ERCC1mRNA表达水平可预测多西他赛联合顺铂的疗效。该研究的阳性结果为很长时间没有进展的肺癌化疗领域注入了一针强心剂，越来越多的研究致力于个体化化疗的探索，但结果并不都尽如人意，Bepler等进行的一项随机对照Ⅲ期临床试验，275例NSCLC患者根据ERCC1及RRM1表达水平不同随机分为不同药物治疗组，结果显示试验组较对照组无进展生存期(progression free survival, PFS)及OS均无明显差别。2014年，早期NSCLC术后个体化治疗试验(IFCT–0801)探讨了EGFR突变状态和ERCC1表达阳性的Ⅱ期或Ⅲa期NSCLC患者个体化辅助治疗的疗效，总成功率为80%，其中标准治疗组为77%，个体化治疗组为83%^[6]。但研究人员发现该试验中的ERCC1免疫组织化学染色结果与2006年国际辅助肺癌试验(IALT)中明显不同，该试验中ERCC1阳性患者占25.3%，而IALT研究中为44%。利用2011年市售的8F1抗体对IALT样本进行再次染色，发现得到的ERCC1与2006年IALT试验不同，因此，该研究的Ⅲ期临床试验因ERCC1免疫组织化学染色结果不可靠而被取消。

2．乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene, BRCA1)：

Rosell等进行的一项前瞻性Ⅱ期临床试验，晚期非鳞NSCLC患者根据BRCA1mRNA水平随机分为不同化疗组，结果显示3组患者无病生存期(disease free survival, DFS)无明显差异。RAP80作为BRCA1相互作用蛋白，可将BRCA1标定到DNA损伤位置，且可调节BRCA1活性，作者进一步对研究的病例标本中RAP80 mRNA表达水平进行了回顾性分析，发现BRCA1及RAP80表达低的患者，其中位生存期超过26个月，因此认为RAP80可能是一种新的预测因子。基于此项研究结果，西班牙肺癌协作组(sureland capital group, SLCG)开展了以BRCA1和RAP80表达水平为依据选择化疗药物的Ⅲ期临床研究(BREC, NTC00617656)，2013年ASCO年会上公布的中期研究结果显示，对照组和研究组中位PFS分别为5.49和4.38个月(P＝0.07)，有效率分别为37.3%和27.0%(P＝0.07)，鉴于此阴性结果，该研究被提前终止，作者分析其阴性结果可能与RAP80的预测作用不强及化疗方案选择不当相关。

3．β–微管蛋白3(class Ⅲβ–tubulin, TUBB3)：

β–微管蛋白是构成微管的主要成分，有7种亚型，已有研究结果证实其中TUBB3的表达与紫杉醇化疗敏感性相关。Rosell等回顾性检测了75例接受不同方案化疗的NSCLC患者TUBB3mRNA的表达，发现TUBB3低表达患者对紫杉醇治疗的敏感度高(P＝0.05)。Seve等检测91例晚期NSCLC患者TUBB3蛋白的表达，发现其中47例接受紫杉醇化疗的患者中，TUBB3低表达患者治疗有效率较高(61.9%和12.5%，P<>P＝0.003)。另有许多类似的研究结果均表明，TUBB3表达与紫杉醇治疗敏感性呈负相关。为此，人们猜想，是否可将TUBB3作为治疗靶点，选择性抑制其表达来提高紫杉醇等药物的疗效。Gan等^[12]利用小干扰RNA技术在2种肺癌细胞系中沉默TUBB3表达，明显增高了肺癌细胞对紫杉醇、长春新碱及长春瑞滨的敏感性。而在临床试验的结果并不十分理想，Edelman等的Ⅱ期临床研究比较了TUBB3抑制剂伊沙匹隆联合卡铂及紫杉醇联合卡铂对晚期NSCLC的疗效，结果显示无论是TUBB3阳性或阴性，2组中位PFS均无明显差异，因此作者认为，TUBB3是NSCLC的预后因素，但不能作为药物疗效的预测因子。

4．核苷酸还原酶M1(ribonucleotide reductase M1, RRM1)：

RRM1是近年来发现的有助于指导临床合理选用吉西他滨的分子标志物。Rosell等第1次报道了RRM1 mRNA水平在吉西他滨联合铂类化疗中的预测作用，结果显示，RRM1 mRNA低表达的患者中位PFS较对照组更长。但在Ⅲ期临床上结果却各有不同，Reynolds等发现RRM1蛋白低表达的患者对吉西他滨的反应更好，但生存时间与对照组明显差异；而Bepler等发现RRM1蛋白水平尚不能够作为吉西他滨疗效预测的指标。一项荟萃研究分析了18个有关吉西他滨治疗NSCLC的临床试验，结果发现接受吉西他滨的RRM1低表达患者的PFS和OS均优于高表达者。目前临床涉及RRM1与吉西他滨化疗效果的试验还较少，尤其是前瞻性随机对照研究。

三、基于相关研究结果的思考

虽然以上研究不乏有阳性结果者，但因研究结果的不稳定性，所以不论是美国国立综合癌症网络(NCCN)或是美国胸科医师学会(ACCP)都未将基因指导下的化疗方案选择写入其指南中，究其原因，我们认为可能有以下几个方面。

1．检测方法不可靠：

目前临床上对生物标志物常用的检测方法为免疫组织化学(IHC)法检测蛋白表达水平或实时荧光定量PCR(RT–qPCR)检测mRNA表达水平，以判定其生物活性。这2种检测方法各有优缺点，哪种方法更适合尚未达成共识。Friboulet等对同一批NSCLC组织标本分别采用IHC及RT–PCR方法检测了ERCC1蛋白和mRNA表达水平，结果发现在33% IHC高表达的标本中，mRNA呈低表达；32% IHC低表达的标本中，mRNA呈高表达。由此可见，2种检测方法都存在一定的缺陷，IHC技术对组织固定标准及染色方法缺乏统一性，所使用的抗体在生产、纯化、保存的条件难以统一，甚至同一抗体的不同研究人员均会导致结果判读的差异。而RT–PCR对组织样本的保存条件要求较高，在检测过程中有可能混杂正常组织，并且检测mRNA水平无法对转录后调解水平作出正确的评估。因此，有研究者提出可以通过免疫荧光法定量检测DNA修复加合物或聚集灶(如RAD51、H2AX)的方法来判定DNA修复功能的强弱，但此项技术目前还处于实验室阶段，尚缺乏证实其临床应用可行性的数据。

2．抗体特异性差：

2013年发表在《新英格兰医学杂志》的文章指出，ERCC1蛋白具有201、202、203和204蛋白亚型，而只有202亚型与铂类化疗预后相关，目前检测ERCC1最常使用的抗体8F1及市场上可见的16种抗体均不能区分ERCC1蛋白的4个亚型。最近佛罗里达大学的研究人员鉴定出一种新型生物标志物，即磷酸胆碱胞苷酸转移酶α(choline phosphate cytidylyltransferase–a, CCT–α)，这是一种可以促进免疫系统产生抗体应答的抗原，可通过8F1抗体检测，且比ERCC1与特异性抗体结合的更加频繁，因此研究人员认为CCT–α可能是一个更好的预测指标^[19]

3．肿瘤是一种多基因介导的疾病：

从分子生物学的角度，肿瘤的发生是从某些染色体上的DNA损伤致使基因突变开始并逐渐演化成肿瘤，在此过程中可发生一系列基因突变，涉及不同染色体上的多基因突变，故单一基因检测难以满足指导个体化治疗的需要，且目前已知的耐药基因数量有限。

综上所述，检测方法与抗体的不成熟是个体化化疗发展的重要障碍，重新梳理过去10年内的各项临床试验可以发现，大部分的研究采用免疫组织化学染色作为检测方法，而前面所提到的这种检测方法存在的局限性，从而导致试验分组的偏差，试验结果自然也难令人信服，更不用提对临床的指导意义了。

四、展望

随着分子时代的到来，肿瘤个体化治疗必将成为未来的主流治疗，而在过去的10多年中，诸多的回顾性研究虽然证实了药物靶基因的检测有助于预测化疗药物(铂类、紫杉类、吉西他滨、培美曲塞等)的疗效，但大多数前瞻性临床研究为阴性结果，个体化治疗生物标志物探寻的道路仍然任重而道远，但值得庆幸的是，科学家们并没有停止继续探索的脚步，并且越来越深入的机制研究使得我们更能把握未来试验方案的设计。鉴于以上，我们有理由相信，根据基因检测结果选择个体化化疗方案能进一步改善晚期NSCLC患者的生存。我们也期待更多大型前瞻性临床试验来进一步明确这些靶基因与药物化疗间的相关性，为患者选择低毒高效的个体化化疗方案。