膳食与乳腺癌患病率相关研究进展

方琼，张男，吴怡颖，甘露，吴蓓雯

上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　从膳食能量、膳食结构和膳食种类3方面阐述不同膳食对乳腺癌患病率的影响，提出合理膳食，平衡膳食，控制脂肪摄入，多食蔬菜、水果、豆类及适量蛋类和肉类，控制饮酒，适量饮用咖啡、绿茶等可能有预防乳腺癌发生的作用。提示乳腺癌除与年龄、遗传、环境因素有关外，还与膳食、运动等生活方式有关。旨在通过文献回顾和总结对乳腺癌患者的临床护理提供参考。

通讯作者：吴蓓雯

原文参见：护理研究. 2017;31(34):4326-4330.

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　　近年来，世界卫生组织对影响人类健康的众多因素进行评估结果表明：膳食对人类健康的影响仅次于遗传因素【1】。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，2012年全球约有170万人被诊断为乳腺癌。在针对散发性乳腺癌的研究中，Bessaoud等【2】研究表明：乳腺癌发病与膳食密切相关，特别是饮食习惯。近年来我国同许多发展中国家一样，受西方发达国家饮食习惯等生活方式因素的影响，乳腺癌发病率呈快速增长的趋势【3】。中国乳腺癌发病率自20世纪90年代以来增长速度是全球的两倍，尤其以城市地区人群显著【4】。王连英等【5】对北京地区1210人调查结果显示：饮食因素在女性乳腺癌发生中起决定性作用，建立良好的饮食习惯是降低乳腺癌发生的重要途径之一。故本研究将着重从膳食能量、膳食结构和膳食种类3方面阐述膳食对乳腺癌发病率的影响。

　　1　膳食能量

　　高热能膳食与乳腺癌发病密切相关。大量流行病学研究和动物试验表明：能量摄入可以增加人类癌症危险性【6】。多数研究认为：能量摄入过多会加速儿童生长期的发育，导致初潮年龄提前，从而增加了乳腺癌危险性。此外，热量过高表现为体重增加甚至肥胖，绝经后女性雌激素主要从脂肪组织中转化而来，因此肥胖女性体内雌激素水平较高，增加了乳腺癌的危险性。

　　2　膳食结构

　　流行病学研究从侧面反映了膳食模式对乳腺癌发病的影响，一份澳洲研究结果发现在从低发病率向高发病率国家移民的后代中，乳腺癌发病率接近于移居地当地居民【7】，这可能与发达国家膳食模式中谷物消费量少，动物性食物消费量多有关。西班牙是欧洲乳腺癌发病率最低的国家，与美国人饮食比较发现，其传统饮食中谷类及膳食纤维含量较高。有学者认为高纤维、低脂肪的膳食模式有预防乳腺癌的作用【8】。目前虽然对膳食模式/结构的分类还没有一个公认的方法，但有研究认为热量中35%～40%来源于脂肪的西方国家饮食结构以及酒类膳食结构与乳腺癌的发病率增高有密切关系【6,9】；但也有研究显示：不同膳食结构对乳腺癌发病没有影响，由于目前研究结果尚存在不一致，世界癌症研究基金会2007年的报道认为尚无足够证据认定膳食结构对乳腺癌患病风险有影响【10】。

　　3　膳食种类

　　目前有文献报道：与乳腺癌相关的食物和饮料上百种，为系统了解饮食对乳腺癌发病的影响，根据中国营养学会的“平衡膳食宝塔”的5层食物种类来详细回顾每一层食物对乳腺癌患者体重及其发病风险的影响。

　　3.1　谷类

　　谷类是糖类的主要来源之一。谷类与乳腺癌之间的研究主要聚焦在两个方面，一是通过增加谷类食物摄入量提高其在总能量中糖类供能比，从而降低乳腺癌患病风险。陈春明等【11】研究显示：谷类食物供能比越高，人群体重指数、血浆总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平可明显下降。二是谷类中膳食纤维的作用，膳食纤维主要包括谷类纤维、水果纤维和蔬菜纤维。一项报告显示：膳食纤维摄入可以降低乳腺癌风险（风险比：0.85）【12】。另一项研究显示：素食女性较非素食者血液中较低的雌激素水平，同时有较多的雌激素排出体外【13】。分析原因可能系膳食纤维会增加肠道对雌激素的吸收，同时增加粪便中雌激素的排泄【14】。对于膳食纤维作用也有不同的研究结果，部分研究认为膳食纤维和乳腺癌风险之间没有显著关联【15,16】。进一步分析膳食纤维分类发现：可溶性膳食纤维较其他膳食纤维能显著降低乳腺癌风险【17】。可溶性膳食纤维主要分为果胶与黏性物质（如甘露聚糖类），主要来自谷类、面类及部分蔬菜和水果。

　　3.2　蔬菜、水果类

　　蔬菜、水果已被许多研究认为是机体的保护因素，可能是由于它们富含大量不同类型的维生素、微量元素和膳食纤维，个别水果还含有抗氧化物质。Bao等【18】研究发现：总蔬菜摄入量与乳腺癌发生呈负相关；高葱属类蔬菜的摄入有助于降低乳腺癌发生风险；针对水果的研究显示：高柑橘类水果和蔷薇科果实摄入量与患乳腺癌风险呈负相关。国内许多研究显示：蔬菜、水果摄入频率高（每周3次以上）为乳腺癌的保护因素，同时随着蔬菜摄入频率的增加，患乳腺癌的危险性降低，二者存在剂量反应关系【19】。也有研究结果显示：提高食物中纤维含量、果蔬含量对乳腺癌预防无明显作用【20】。Freedman【21】对3088例接受过早期乳腺癌治疗的患者进行饮食干预的多中心随机对照试验研究结果显示，早期乳腺癌患者采用低脂、高果蔬、高纤维饮食未减少浸润性乳腺癌死亡的发生。其次，深绿色蔬菜、豆类、水果和动物肝脏中多含叶酸，有关叶酸与乳腺癌关系的研究也较多。有研究显示：摄入充足的叶酸可以降低中老年女性患乳腺癌风险。特别是充足的叶酸摄入可以降低雌激素受体阴性个体患乳腺癌的危险性【22】。同时研究发现：维生素C摄入量与膳食叶酸摄入总量可降低浸润性乳腺癌风险。提示维生素C可能有助于降低乳腺癌的风险【23】。其机制可能是叶酸有助于维持DNA的稳定性，维生素C作为一种抗氧化剂，可以通过清除自由基来保护DNA免受损伤，而且维生素C还有助于增加叶酸的稳定性。还有许多研究关注类胡萝卜素，但研究结果目前还不确定。有研究显示：类胡萝卜素和维生素作为保护因子可减少乳腺癌的发生，特别对于绝经前妇女，也包括具有乳腺癌家族史的妇女【24】。

　　3.3　鱼肉、蛋类

　　多数研究认为：膳食脂肪与乳腺癌的关系密切，肉类、蛋类的摄入量与乳腺癌的发生呈正相关【25】。世界癌症研究基金会（WCRF）支持少进食红肉和处理过的肉，它们在西方/不健康膳食结构中占有较高比重【11】。长期以来，一直认为脂肪是癌症的主要膳食危险因素，肉类中猪肉、牛肉、羊肉等红肉是乳腺癌的危险因素【26】。这主要与高脂饮食引起体重增加导致肥胖，而肥胖可以通过增加人体内雌激素水平，从而增加激素依赖性乳腺癌的发生和发展。有研究显示：高脂肪摄入增加乳腺癌的危险性，尤其绝经后妇女饱和脂肪酸摄入量与乳腺癌危险性呈正相关【27】。4个国家的7个前瞻性队列研究发现：总膳食脂肪摄入量和乳腺癌发生率呈正相关，即使脂肪来源的能量摄入不足，患乳腺癌的危险性也没有减少【28】。

　　有研究进一步分析发现：总脂肪量不是乳腺癌的影响因素，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸对乳腺癌的影响不同。目前较多研究显示：n3多不饱和脂肪酸和n6多不饱和脂肪酸对肿瘤发生的影响作用正好相反，主要来自鱼类的n3系列的多不饱和脂肪酸可抑制化学致癌剂诱导的乳腺癌发生，有抗肿瘤及诱导肿瘤细胞凋亡的作用；而主要来自植物油n6系列多不饱和脂肪酸则促进肿瘤发生和肿瘤细胞的生长。鱼类与乳腺癌发病还有待进一步研究论证。

　　海鱼、动物肝脏和蛋黄中维生素D是人体所必需的一种脂溶性维生素，它不仅能调节体内的钙磷代谢，同时还具有免疫功能，还能调节体内正常细胞和癌细胞的生长和分化。国内外大量研究表明：低维生素D与乳腺癌的关系密切，且乳腺癌患者普遍缺乏维生素D【29】。从日常饮食中摄入较多的维生素D以及增加总维生素D的吸收都能明显降低绝经前女性患乳腺癌的风险【30】。维生素D能够诱导乳腺癌细胞的凋亡【31】，从而起到预防和治疗乳腺癌的作用。

　　3.4　奶类豆类食品

　　3.4.1　奶制品

　　奶制品与乳腺癌发病风险不同文献报道结果不相一致。有报道认为奶制品摄入与乳腺癌死亡率呈正相关【32】，但以后的研究一直没能得出一致的结论。也有研究关注奶制品的生产方式对人体的影响，可能由于现代饲料中高营养物质的添加、奶牛饲养方式的改良以及产奶期的延长，人们每日饮用的市场奶与传统奶相比含有相对高浓度的雌孕激素【33】。这样人体就会通过牛奶摄入大量雌孕激素而增加患乳腺癌的危险性。

　　3.4.2　豆类

　　豆类富含黄酮类和以黄酮类为配基的糖甙等植物雌激素，该类雌激素与乳腺癌关系的研究较早开始。豆类对乳腺癌的作用源于流行病学研究，有资料显示大豆食品摄入高的国家乳腺癌发生率低。此外，从大豆类食品摄入高的国家移民到摄入量低的国家的人群其乳腺癌发生率增加，这些现象从侧面证实了膳食中豆类摄入不会增加整体人群的乳腺癌发生率。国内研究显示：大豆异黄酮具有抑制乳腺癌细胞生长和增殖作用【34】，荣素英等【19】研究显示：豆类摄入频率高（每周3次以上）为乳腺癌的保护因素，封传悦等对近10年13篇相关研究进行的Meta分析显示：经常食用大豆异黄酮人群乳腺癌发生风险较不食或偶食者下降21%（Z=2.65，P=0.008），提示常进食豆类食品可降低乳腺癌患病风险。但在国外，尤其是西方发达国家许多研究不支持豆类食品具有对乳腺癌的保护性作用【35】。因此，大豆异黄酮在不同人种中的意义尚有待进一步深入研究。

　　3.5　油脂类

　　植物油、油料作物种子是除了动物性食物外脂肪的重要来源之一。控制油脂类特别体现在食物的烹制过程。Larsson等【36】对61433名瑞典女性长达17.4年随访的研究显示：未发现摄入红肉总量、新鲜红肉或者是加工处理的肉类与乳腺癌发病相关；但是摄入煎制的肉类与雌激素受体阳性/孕激素受体阴性乳腺癌发病呈正相关。类似的研究结果显示：油炸食品特别是油炸鱼/肉有增加女性乳腺癌患病危险，且存在剂量反应关系【37】。

　　3.6　其他与乳腺癌相关的饮食研究

　　3.6.1　饮酒

　　饮酒是乳腺癌显著的风险因素【38】。世界癌症研究基金会（WCRF）报道：迄今为止仅有乙醇是明确与该病相关的饮食因素，乳腺癌危险性随着乙醇消耗量的增加而上升，特别是每天消耗增加10g乙醇，危险性增加7%【11】。而每日饮酒，到75岁估计每1000人将有11人会发生乳腺癌【38】。美国加州教师队列研究结果表明：新近饮酒使乳腺癌的危险性提高，在绝经后妇女中危险性上升32%，在绝经前妇女中上升21%。

　　乙醇与乳腺癌患病风险机制：①增加人体血液中雌激素水平和雌激素受体的敏感性，特别是雌酮和硫酸脱氢表雄酮，从而增强对乳腺组织的刺激，增加正常乳腺组织→乳腺增生→非典型增生→乳腺癌的演变可能【39】；②酒类摄入后代谢可产生大量有毒物质（活性氧等），这些物质可以干扰DNA的修复，增加染色体的畸变和基因点突变，为乳腺肿瘤的发生提供条件【40】，影响机体对营养物质的吸收【41】。

　　3.6.2　茶叶

　　对于饮茶和乳腺癌的关系的流行病学研究结果不多，相关报道主要来自于对西方妇女的调查，且研究结果多认为饮茶与乳腺癌间没有关系。这可能是与西方妇女很少饮茶而且以饮用红茶为主有关。在红茶的发酵过程中绝大多数的茶多酚被氧化，也降低了红茶的保护作用。国内研究结果显示：饮茶与乳腺癌之间呈负相关【5】。陶梦华等【42】调查证实：饮茶尤其是绿茶可预防乳腺癌的发生。茶叶特别是绿茶可抑制细胞癌变，可能是由于其中的茶多酚抗氧化反应而促进Ⅱ相解毒酶的转化【43】。

　　3.6.3　咖啡

　　咖啡是重要的植物性雌激素来源，大量研究表明：咖啡有助于预防乳腺癌。王连英等【5】的调查也发现：经常喝咖啡发生乳腺癌风险较低。Lund大学的一项最新研究证实，对于被诊断患有乳腺癌并应用他莫昔芬进行治疗的患者，喝咖啡可以抑制肿瘤生长，减少复发的风险【44】。过量咖啡摄入可能使睡眠不足，引起持续性疲劳，出现丘脑—垂体—肾上腺轴的功能异常而增加发生乳腺癌的概率【45】。

　　3.6.4　食品生产、储存、加工过程

　　食物在生产过程中的添加剂可能增加乳腺癌的风险，有研究发现常食养殖水产品可能致癌、损伤生殖功能等，养殖水产品中己烯雌酚等人工合成雌激素一般较稳定，不易被降解，通过食物链进入人体后仍具有较强的生物活性【46】。此外食物加工过程同样重要，油炸食物在烹饪过程中可能产生致癌物PhIP（2-氨基-1-甲基-6-苯基咪唑[4,5-b]吡啶）【47】，故其可能增加乳腺恶性肿瘤的发生。大量摄入糖类物质，可能使血浆中的胰岛素样因子和血糖长期维持在较高水平，而胰岛素样因子在乳腺癌的发生过程中可能有促进作用【48】。所以，高糖饮食可能是乳腺癌的风险因子。最近日本学者从薏米和玉米制成的食用醋中发现了抗肿瘤的活性物质。也有研究发现：有些食物的加工成分有抗癌成分如食用醋，现代科技方法对醋进行微量元素分析发现醋本身所具有的杀菌作用能直接抵抗传染性病毒，还可抵消黄曲霉素的致癌作用，但是醋的这些功效尚在研究探讨中。

　　4　小结

　　综合目前研究结果，合理膳食、平衡膳食、控制脂肪摄入、多进食蔬菜和水果、控制饮酒、适量饮用咖啡及绿茶等可能有预防乳腺癌发生的作用。改变不良饮食习惯、保持健康的膳食是保持健康的有效策略之一，此外合理膳食作为控制体重的重要措施之一，可以通过体重的改善有效降低乳腺癌发病风险、改善乳腺癌疾病结局。

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