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实有人口（常住、寄住、未落户人口）基本信息采集表

文保分局 区  鲁磨路388号 街（乡镇） 中国地质大学  社区居（村）委会

基 本 信 息

姓名 马龙 公民身份号码 632221199007142419 别名绰号 无 性  别 男 出生日期 1991.7.14

出生地 国家地区* 省市县（区）* 详址 籍贯 国家地区* 省市县（区）*

中国 青海省门源县 青海省门源县青石嘴镇铁迈西村48号 中国 青海省门源县

户籍地址详址 湖北省武汉市洪山区鲁磨路388号 联系电话 [phone] 社保状况 医疗保险

实际居住详址 湖北省武汉市洪山区鲁磨路388号西区51#205 民    族 回 专    长 书法 绘画 乒乓球

文化程度* 本科在读 职业类别* 学生 服务处所 中国地质大学（武汉） 部门职务 文艺委员 政治面貌 团员

兵役状况 未服兵役 宗教信仰* 伊斯兰教 婚姻状况* 未婚 身  高 168 血    型 不知 身    份 其他

父  亲 姓  名 马生武 公民身份号码 　 配偶 姓名

母  亲 姓  名 马努格亚 公民身份号码 　 公民身份号码

监护人 姓  名 　 公民身份号码 　 监护关系 　 信息级别

寄 住 信 息

寄住原因 　 房主姓名 　 房主身份证号码

户主姓名 　 户主身份证号码 　 与户主关系 　 寄住时间

未 落 户 信 息

未落户时间 　 未落户原因* 　 原户籍所在区县* 　 持证种类* 　 证件编号

有户无人信息

起始日期 　 原因* 　 其他住址区县 　 其他住址详址

流 出 信 息

流出日期 　 流出原因 上学□    工作□    探亲访友□     就医□  定居□  投亲□  其他□ 流出去向 省外□  省内市外□  香港□  澳门□  台湾□  国外□ 流出省市 　 流出详址

出租屋租赁人信息

与房主关系 ○亲属○非亲属 租住时间 　 代理人 　 代理人联系电话

采集人： 采集时间：2010年6月25日 被采集人签字： 审核民警：