根据江苏省常州市医保局官网公布的2021 年度常州市职工基本医疗保险政策,对职工医保缴费、门诊报销比例、住院报销、门诊大病等政策进行详细梳理。
职工生育保险和医疗保险,单位交8.8%,个人交2%
以灵活就业身份投保,职工医保个人交费10%
去年常州市医保缴费基数上限19335元、下限3368元,单位个人每月最低交3368*2%=67.36元,灵活就业人员每月交3368*10%=336.8元
日常小病小意外,去社区医院或者二级、三级医院看门诊,享受待遇是:
常州市城镇职工医保门诊待遇
针对在职人员、退休人员和建国前老工人进行区分,普通门诊起付线1200元,年报销额度分别是4000元、5000元、6000元。(1200元以内只能刷医保卡支付)
在首诊机构:比如社区医院、村镇卫生室,报销比例70%
如果要去二级、三级机构就诊,比如县医院、市医院看门诊,如果社区医院开了转诊单,报销比例要高一点,没有开转诊单报销比例降低10%。
针对门诊费用6000元以上,可以使用职工大额医疗保障,封顶10万元。
假定个人在社区医院,看门诊花了2200元,社保可以报销(2200-1200)*70%=700元,剩下的1500元,只能刷医保卡或自己掏钱。
也是根据在职人员、退休人员和建国前老工人的身份进行区分:
常州市城镇职工医保住院报销
在职人员首次住院
起付线:一级医院400元;二级医院600元;三级医院1000元,住院费用15万以下,报销90%,超过15万元,报销95%。二次住院起付线降低,具体如上图。
假如个人在三级医院首次住院花费3.5万,自费药6000元,那么社保可以报销:(35000-6000-1000)*90%=25200元,个人自费9800元
退休人员住院:
首次住院起付线:一级医院320元;二级医院480元;三级医院800元,住院费用15万以下,报销95%,超过15万元,也是报销95%。二次住院起付线降低
建国前老工人:
起付线和退休人员一样,就是报销比例有所不同,住院费用15万以下,报销96%,超过15万元,也是报销98%。
特殊门诊:患者罹患有下列大病尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费,器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费,恶性肿瘤放、化疗费,血友病药费,再生障碍性贫血药费,重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费。可以携带医保卡、疾病诊断资料,去当地医保机构申请特殊门诊,申请通过以后可以去定点机构看门诊或买药,享受类似住院待遇:
具体报销如下:
常州市职工医保特殊门诊待遇
特药保障:通过特药谈判纳入统一特药管理的药品,患者持社保卡、身份证和病历资料,去指定机构医师处申请,申请通过的可以可以去定点药店或医院购药。
这类特药大多数抗癌特效药,不使用医保个人自付会非常昂贵,特药可以报:
最后说下异地就医问题。
目前常州市医保局规定,如果异地安置人员、常驻异地或异地长期居住人员或异地急诊人员,办理了备案手续,报销待遇和在常住同级别医院待遇相同。
如果是转诊跨市治疗,也就是从常州转到市外治疗,即使办理转诊手续,报销比例下降5%;如果没有办理转诊手续,报销比例下降20%!
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