痛风该怎么办？

有人不在乎也在问痛风怎么办？

周先生，60多岁，急性痛风性关节炎，尿酸572μmol/L。一年前第一次门诊后，我给他开出治疗方案，要求他半年内一个月到门诊复诊一次，要他来勤点，他不肯。说每次从南充过来，要坐火车，太远。后来就失联了，将近一年没有出现，门诊电话随访也不接。

一天，痛风病区要我参与会诊一位病人。我一看病历，原来是周先生。他因为急性痛风入院，诊断是慢性痛风性关节炎，入院后治疗采用消炎止痛。

住院医师会诊的原因是他的肌酐逐渐升高，虽然临床症状在改善，但是他出现了轻度蛋白尿、腰部轻度水肿，内生肌酐清除率（Ccr）75ml/min，这是典型慢性尿酸性肾病的明显表现。

他是怎么在短短一年间从急性痛风性关节炎到慢性痛风性关节炎，而且出现慢性尿酸性肾病的呢？起初我百思不得其解，待到问他原因，他也是支支吾吾不肯说。

我对周先生说：“周先生，年轻的尿酸性肾病患者如果不及时治疗，晚期肾小球功能受损，会呈现尿毒症状态。您的痛风究竟是怎么回事呢？”

周先生回答道：“刘医生，实在不好意思。您当时虽然给了我治疗方案，但是我回家，遇到了一位医生，他说您开的药太多了，就帮我简化了一下。结果，您都看到了。”

我继续问他：“怎么简化的呢？”

他说：“这个医生就给我留了一种药，秋水仙碱。他说这个药降尿酸又止痛，别的药都可以不要。您说我这痛风该怎么办？”

我一听，恍然大悟，明白了问题所在。不少患者和周先生一样，虽然到医院就诊，仍然不明白痛风应该怎么做。我是成都西部痛风风湿医院痛风科医生刘良运，今天我就来讲讲，患上痛风该怎么办的问题。

急性痛风性关节炎怎么办？

急性痛风性关节炎是痛风发展自然病程的第一阶段，之后就是间歇期、慢性期以及痛风性肾病期。急性痛风性单关节炎的发生，就代表了患者从无症状高尿酸血症时期正式进入了痛风的临床阶段。

急性痛风性关节炎是尿酸钠盐在关节及其关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应，典型的临床特征是急性发作的剧烈的第一跖趾关节出现红肿热痛，也常见踝膝以及其他跖趾关节。通常患者会在无任何先兆的夜晚或凌晨关节剧痛而惊醒，痛如刀割，在24~48小时疼痛就会达到最高峰。

出现急性痛风性关节炎，首先不要慌张，也不宜自行处理，应该立即到医院就诊，空腹抽血检查血尿酸，而且治疗最好在起病后24小时内开始，治疗越早越有利于病情。

• 急性痛风性关节炎的一般治疗：①卧床休息，将患部固定在高于心脏的位置，避免受累关节负重，减少劳累，避免关节损伤；因为尿酸盐在低温环境下溶解度降低，所以注意患处保暖，避免受凉，穿鞋舒适；一般关节疼痛缓解72小时后恢复活动；②控制嘌呤饮食，急性期将嘌呤饮食控制在100mg/日，避免内脏、海鲜等富含嘌呤的饮食；摄入食物总热量要比平时低20%，蛋白质摄入量要适中，脂肪和糖类食物加以限制，但是要注意营养均衡，合理搭配。③严格限制酒精，最好戒酒，因为酒精能抑制肾尿酸排泄和促进尿酸合成，能加重急性痛风的疼痛；多喝水，选用白开水、纯净水，摄入2500ml~3000ml为宜，保持尿量在2000ml以上，但是肾功能不全者应该控制摄入量。④初次使用降低尿酸药物可能导致血液中尿酸水平明显波动，加重急性痛风发作，所以在初次发作时应该尽量避免；但是如果在降尿酸过程中发作急性痛风，不需要停用降尿酸药物。

• 急性痛风性关节炎的药物治疗：①缓解症状治疗，目前常用的消炎镇痛药物包括秋水仙碱，吲哚美辛、塞来昔布、双氯芬酸钠、依托考昔等非甾体抗炎药（NSAIDs），可的松、泼尼松、地塞米松、倍他米松等糖皮质激素，及抗TNF-α抗体（依那西普）和IL-β拮抗药（阿那白滞素）等生物制剂，请遵医嘱在适当的情况下单药使用或联合治疗。②碱化尿液治疗，目前常用的碱化尿液药物包括碳酸氢钠（小苏打）、枸橼酸氢钾钠等，通常让尿液pH值维持在6.2~6.9以内，注意监测尿液酸碱度，pH值＞7.0导致尿液过度碱化容易形成草酸钙或其他类型肾结石，或者在尿酸结石表面形成磷酸盐外壳从而阻止其进一步溶解。

通常情况下，急性痛风发作可以持续数天乃至数周而自行缓解，进入间歇期。急性痛风性关节炎发作缓解后，痛风症状全部消失，关节活动会恢复。但是这时候更要引起注意，接下来就该进行降尿酸治疗。

痛风间歇期该如何降尿酸？

当急性痛风性关节炎的症状减轻后，就会进入间歇期。降尿酸治疗一般在急性炎症控制后开始。当痛风患者经过非药物治疗血尿酸仍然＞420μmol/L时，就应该进行降尿酸药物治疗；对于痛风患者血尿酸应维持在≤360μmol/L，对于痛风性关节炎症状长期不缓解、慢性痛风性关节炎或有痛风石患者，血尿酸应该＜300μmol/L。

间歇期是降尿酸治疗最佳时机，一般间歇期的治疗需要综合考虑一下因素：痛风的特异性危险因素，包括血尿酸水平、既往发作次数、肝肾功能以及影像学特点；痛风的临床阶段，是否有痛风性肾病和痛风石出现；一般危险因素，患者年龄、肥胖程度、性别、饮食习惯、饮酒习惯、有无合并症、药物相互作用等。

对于间歇期降尿酸，通常是要求加强降尿酸治疗的知识，提高用药依从性和增加复诊频率，以便医生根据实际情况调整治疗方案和药物剂量，增强对患者的综合管理。

• 非药物治疗降尿酸：①控制嘌呤饮食，间歇期将嘌呤饮食控制在150mg/日，控制嘌呤饮食可以将血尿酸下降60~90μmol/L，减少痛风发作，缩短痛风发作期时间，减少尿酸盐沉积形成结石；②控制酒精摄入，酒精总摄入量与血尿酸升高呈正相关，所以一般建议戒酒，尤其是白酒和啤酒。③坚持锻炼，鼓励进行适当的如游泳、坝坝舞、散步、骑自行车和慢跑等有氧运动，让运动时心率达110~120次/分及少量出汗为宜。④控制体重，以达到理想体重（BMI）为宜，促进整体健康，减肥应该每月减1~2kg。⑤适量碳水化合物、蛋白质和低脂、低盐饮食，保持营养均衡，摄入食物总热量应较正常饮食略低10%~15%，脂肪应控制在40~50g/天，盐控制在5g/天。⑥保持足够的饮水量，建议多喝水，让每日尿量在2000ml以上，分次饮水而不是渴时喝水。

• 药物治疗降尿酸：①抑制体内尿酸生成的尿酸生成抑制药，主要针对尿酸产生过量型痛风患者，主要药物包括别嘌醇、非布司他和托匹司他，别嘌醇对肾脏负担较大，肾功能较差的患者必须减少用量；这时可以服用非布司他和托匹司他，这两种药物对肾脏负担较小。②促进体内尿酸排泄的促尿酸排泄药物，主要针对尿酸排泄能力低下患者，这类药物只要包括丙磺舒和苯溴马隆，丙磺舒和青霉素等抗生素一起服用时，药物的代谢会受到影响；苯溴马隆通常和碳酸氢钠一起服用，以免出现肾结石。③促进尿酸分解的药物，主要是拉布立酶，催化尿酸的氧化，形成比较容易排泄的药物尿囊素，从而起到比较好的降尿酸效果。④当痛风患者为混合型高尿酸血症时，需要将尿酸生成抑制药和促尿酸排泄药组合使用，但是服用促尿酸排泄药后，尿液中的尿酸增多，有可能引起尿路结石，所以常常需要碱化尿液。

• 物理治疗调代谢：临床实践证明，应用光、电、温热、磁场等物理因子治疗痛风也有较好疗效，通常物理治疗包括紫外线、红外线、低能量氦氖激光照射，可以改善局部血液循环和新陈代谢，且能够消炎、止痛和缓解肌肉挛缩作用。①氦氖激光可以直接、间接做局部和神经节照射，对于尿酸盐溶解和吸收有一定促进作用。②直流电离子倒入有电刺激和药物的双重作用，可以改善局部血液循环和营养代谢作用。③超短波、磁疗、局部蜡疗等温热疗法，也可以改善血液循环和促进新陈代谢。

• 免疫吸附祛炎症：免疫吸附治疗是将高度特异性的抗原或抗体，或有特定物化亲和力的物质与吸附材料结合，职称吸附剂，以吸附清除体内相应的致病因子和血液内游离的尿酸盐晶体，达到净化血液和治疗痛风的目的。免疫吸附治疗可以相对特异性去除有害抗体或免疫复合物，更大程度保留痛风患者血浆中的白蛋白和凝血因子等。

慢性痛风石性关节炎怎么办？

慢性痛风石性关节炎患者痛风多反复发作，累及多个关节，甚至没有间歇期。治疗上应该在消炎镇痛的基础上，积极给予降尿酸治疗。而相关的降尿酸治疗方法与间歇期方法基本相同，与之不同的还包括以下情况：

• 消炎镇痛预防治疗：由于在降尿酸治疗过程中常常出现急性痛风的高发生率，因此在降尿酸治疗开始时，建议联合药物联合预防性抗炎治疗，一般首选口服低剂量秋水仙碱，肾功能不全者或是同时服用和秋水仙碱相互作用的药物时需要酌情减量，也可以应用低剂量非甾体抗炎药物联合PPI类药物或其他治疗消化性溃疡药物。对于上述药物不耐受或是禁忌症者可以应用低剂量泼尼松等，并严密监测不良反应。对于已经有痛风石形成的患者，可继续预防性治疗至血尿酸达标后6个月。

• 痛风石取石手术治疗：严重的痛风石可以采用手术治疗，一般采用关节镜、针刀镜或痛风石消融术治疗，痛风石取石手术的适应症主要包括：①痛风石直径＞1.5cm；②痛风石影响关节功能；③痛风石破溃或继发感染，伤口经久不愈；④痛风石内容物即将破溃流出；⑤痛风诊断依据不足，需病理活检；⑥为降低体内的尿酸池，控制痛风反复发作；⑦痛风石影响美观；⑧痛风石压迫神经、血管及肌腱。一般在术前降尿酸治疗3~7天，让血尿酸水平得到一定控制，在进行手术治疗，在摘除痛风石的同时清理关节内尿酸盐结晶及浑浊关节液中的大量炎症介质。

总之，痛风出现后，规范降尿酸才是根本；为了预防痛风发作与复发，需要终生注意控制自己的尿酸值，不能有任何掉以轻心的时刻。只有改善生活方式、正确进行治疗，才能让尿酸值恢复到正常数值，减少或避免急性痛风再次发作，避免关节沉积尿酸盐结晶，避免如周先生一样出现慢性尿酸性肾病。