头孢菌素类抗菌药物被广泛应用于临床抗感染治疗，患者使用前均常规进行头孢菌素类抗菌药物皮试（以下简称：头孢皮试）筛查，并根据皮试结果选用抗菌药物，但头孢皮试缺乏统一标准，预测价值极其有限，且假阳性结果限制了抗菌药物的选择范围，是造成目前抗菌药物使用结构不合理的重要原因之一，也间接加剧了细菌耐药。欧美国家未常规进行头孢皮试，我国《中华人民共和国药典临床用药须知》及《抗菌药物临床应用指导原则》也均未要求头孢菌素类抗菌药物用药前进行皮试，而循证医学证据显示头孢皮试并不能有效降低药物严重不良反应事件的发生率。2021年4月16日国家卫生健康委办公厅关于印发β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）的通知（国卫办医函〔2021〕188号）要求规范头孢皮试，进一步促进抗菌药物的合理应用。
我院于2020年1月15日在院内全面推行取消头孢常规皮试工作。组建专家团队，发挥集体智慧，查找并深入分析影响取消头孢皮试的主要因素，制定指导意见和规范化操作流程，推行取消常规头孢皮试筛查；提出常规头孢皮试筛查零例次、降低头孢皮试相关药费和医务人员工作负担及头孢皮试引发的相关医疗纠纷零发生的工作目标。
构建由医务部牵头，耳鼻喉头颈外科过敏性疾病诊治中心、感染性疾病中心、护理部、临床药学部、信息中心等多部门/学科共同参与的多学科协作模式，利用PDSA质量管理工具，推进取消头孢皮试工作。
计划（Plan）：基于目标拟定取消头孢皮试对策和详细的工作计划。调查国内外头孢皮试现状，查找文献并深入分析常规头孢皮试存在的问题（图1）和根本原因（图2）。
图1 常规头孢皮试存在的问题
图2 常规头孢皮试的根本原因
实施（Do）：组织专家团队撰写指导取消头孢皮试的意见，制定头孢皮试操作规范和严重过敏反应抢救诊疗流程；检查医院抗菌药物说明书有无要求皮试；梳理抢救药物；组织全院医生和护士参加头孢皮试操作培训和考核，督导和检查科室培训开展情况与效果；修订病历书写模板，规范医务人员询问患者过敏史流程；督导全院执行取消头孢皮试的工作推进；监测药品不良反应发生情况。
研究（Study）：监测科室执行取消头孢皮试工作的推进情况，提取并分析头孢皮试次数、头孢菌素使用占比，反馈并督导取消皮试工作执行率较差的科室/个人改进；根据头孢菌素药物不良反应发生率、头孢皮试相关医疗纠纷数量，深入分析发生不良反应原因，核查发生严重反应抢救措施执行情况。
处理（Action）：评估取消头孢皮试执行成效。建立取消头孢皮试项目实施标准化流程，确定头孢皮试规范化操作和严重过敏反应救治诊疗流程后推广取消头孢皮试管理经验。针对取消头孢皮试工作过程中发现的新问题转入下一个PDSA管理循环。
制定并完善技术规范
专家团队多次讨论和修改，制定了取消头孢皮试的指导意见和技术规范（图3）、《四川大学华西医院关于取消头孢菌素类抗菌药物常规皮试的指导意见》、《四川大学华西医院严重过敏反应抢救标准操作规范》和《四川大学华西医院严重过敏反应抢救流程》。制作了过敏性休克处理手册和过敏抢救药物管理SOP。
梳理药品说明书和配备抢救药品
梳理医院头孢菌素类抗菌药物说明书，有无用药前皮试筛查要求。对于说明书要求使用头孢菌素前必须皮试的抗菌药物，请厂家提供证据，或提交医院抗菌药物管理专委会讨论是否剔除或寻找替代药品。
发生严重过敏反应后给予及时、准确、规范的药物治疗是抢救成功的关键。梳理当前抢救车中药品配备，依据严重过敏反应治疗指南更新情况及时调整和补充抢救药品；制作《四川大学华西医院严重过敏反应抢救流程》挂图，张贴于各医护诊疗区域，以强化医护人员学习并遵照执行。
开展宣传和培训
提高医护人员对规范头孢皮试意义的认识尤为重要。医务部联合护理部组织专家对院内6000多名医生和护士分层级、分批次，通过线上线下等不同形式开展头孢菌素皮试规范化操作和严重过敏反应的处理相关培训（图4）。首先对临床科室主任和护士长等科室管理人员进行培训，提高科室管理层的意识；其次，对各临床科室医疗组长和护理组长等业务骨干人员进行培训；录制培训视频，通过线下播放视频形式对科室其他各级医护人员进行培训。
图4 开展培训
督导和监测执行情况
经过前期充分的准备工作，于2020年1月15日全院同步执行取消头孢皮试。之后每月提取数据，分析科室执行情况；对未执行取消头孢皮试的科室和医师个人，分析原因，进行沟通和督导整改。
监测药物不良反应
取消头孢皮试后，严密监测使用头孢菌素类抗菌药物不良反应的发生情况，定期对数据进行汇总、分析。对使用头孢菌素类抗菌药物发生过敏反应的每一例患者进行深入调查和原因分析。同时，核查是否按照诊疗规范落实患者抢救措施以及用药是否合理。
2020年共有80 736人次未进行头孢皮试，直接使用头孢菌素类抗菌药物的患者中，仅有16例（发生率0.0198%）发生可能与药物相关的不良反应；2019年共有77 391人次头孢皮试阴性后使用头孢菌素类抗菌药物，其中10例（发生率0.0129%）患者发生可能与药物相关的不良反应（图5），差别无统计学意义（P值为0.285）。因此，取消头孢皮试后，头孢菌素类抗菌药物不良反应发生率并未增加。
图5 头孢菌素使用人次和使用头孢菌素类抗菌药物发生不良反应例数
形成标准化的操作和诊疗规范
在评估取消头孢皮试执行成效后，建立并完善取消头孢皮试项目实施标准化流程，确定头孢皮试规范化操作和严重过敏反应救治诊疗规范。我院将形成的标准操作和诊疗规范纳入临床医生“三基三严”培训内容。
降低医疗成本，减轻医疗负担
对2020年和2019年同期数据对比分析后发现，2020年头孢皮试操作68 657次，减少97.11%（图6）；护理工作时间减少17 164.25 h（约为5名护士的全年工作量）；头孢皮试药品费用减少1 960 364.5元（图7）。
图6 取消头孢皮试前后头孢皮试操作次数变化
图7 取消头孢皮试前后皮试药品费用变化
优化抗菌药物使用结构
我院规范化头孢皮试后避免了头孢皮试假阳性患者不能使用头孢菌素，促进了抗菌药物的合理使用。头孢菌素类抗菌药物使用量升高，喹诺酮类、克林霉素类抗菌药物使用量降低（图8），符合抗菌药物指导原则——围术期推荐的一线用药比例大幅增高，临床抗菌药物使用结构进一步趋向合理。
图8 取消头孢皮试前后部分抗菌药物使用量变化
提高诊治水平，保障医疗安全
头孢皮试规范化操作培训提高了临床医护人员操作规范性和结果解读准确性，使得头孢皮试阳性率由18.82%降至13.20%。我院开展的严重过敏反应抢救培训，也提升了医护人员抢救救治过敏反应的水平，我院无患者因未进行头孢皮试使用头孢菌素类抗菌药物引发的纠纷事件。
发表研究论文，提升学术影响力
相关研究成果以《医疗机构头孢菌素类抗菌药物皮试规范化管理》为主题于2021年4月在中文核心杂志《中国抗生素杂志》在线发表。
区域辐射力，参与行业标准规范制定
我院2020年11月荣获全国首批医疗机构抗菌药物管理（AMS）评价研究基地（图9），推行取消头孢皮试是抗菌药物科学化管理的成功实践。通过学术讲座、会议报告等多种形式，我院将相关管理经验向绵阳、德阳、巴中、南充及省外云南的医院进行推广，并取得了一定的成效。
我院多名参与制订《四川大学华西医院取消头孢菌素皮肤试验的指导意见》的专家（孟娟、吕晓菊、宗志勇、蒋艳、管玫等教授）作为编写审定专家组成员，参与制定了国家《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）（国卫办医函〔2021〕188号）》。
图9我院医疗机构抗菌药物管理评价研究基地授牌
取消头孢皮试可有效减少头孢皮试操作次数、减轻护理人员负担、降低医疗成本；提高头孢皮试规范化操作和严重过敏反应抢救能力；优化抗菌药物使用结构；在医护人员共同努力下未发生与取消头孢皮试相关医疗纠纷事件。
我院通过抗菌药物科学化管理实践，有效推行取消头孢皮试并取得了较好成效，进一步提高了医疗质量和安全。同时，向省内外医疗机构积极推广管理经验，为其他医院开展取消头孢皮试工作提供了现实案例和实践基础。
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