导语
静脉血栓栓塞症（VTE）是血液在静脉系统内异常凝结，阻塞血管而引起的一系列病症，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）[1]。任何引起血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤的因素都可以增加 VTE 发生风险。
在临床中，骨科、肿瘤科、妇产科、呼吸科、普外科、内科等患者均为 VTE 的高发人群。那么，不同科室对 VTE 高危患者如何进行预防，对 VTE 患者如何规范化治疗？让我们一探究竟。
VTE 贯穿于各个科室，临床表现有所不同
骨科：DVT 是骨创伤围术期常见的一种并发症，后果主要是肺栓塞和 DVT 后综合征[2]。DVT 形成的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态（图 1）。骨折患者长期卧床，下肢制动，静脉血回流减慢，同时创伤后血液处于高凝状态，容易发生血栓。骨科大手术术中应用止血带、术中挤压损伤、静脉插管等均可造成静脉损伤。临床上多见于人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折术后。
图 1 DVT 形成的主要原因
肿瘤科：恶性肿瘤是引发 VTE 最重要的危险因素，VTE 已成为肿瘤患者的第二大死因[3]。与非肿瘤患者相比，肿瘤患者 VTE 发生风险增加 4～7 倍，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌等。多数肿瘤患者在最初的 3 个月内发生 VTE 事件，6 个月时达到累计发生率的高峰[4]。
妇产科：VTE 是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一，在导致孕产妇死亡的间接原因中也位居首位[5] 。由于静脉血流停滞、内皮细胞损伤、高凝状态等妊娠特点，妊娠人群的 VTE 发生风险是非妊娠人群的 4～5 倍，VTE 复发风险是非妊娠人群的 3～4 倍，我国产科 VTE 患者亟需早期预防和及时诊治[6]。
呼吸科：急性肺栓塞是 VTE 最严重的表现形式（图 2），在心血管死亡原因中位列第 3，仅次于冠心病和卒中[7]。最新流行病学研究显示，高危急性肺栓塞患者 30 天病死率达 22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后[8]。
图 2 肺栓塞示意图
普外科：根据中国的一项单中心对照研究，如果不预防一般性外科手术，DVT 的发生率为 6.1%， PE 为 1.4%。与 VTE 相关的危险因素主要包括患者个体相关因素（如年龄、肥胖、肿瘤及感染等）和手术操作相关因素（如手术时间、手术类型和手术方式等）[9]。
内科：国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE 的患病率为 4.96%～14.90%[10]。如炎症性肠病（IBD）是一类慢性非特异性肠道炎症疾病，其相关并发症 VTE 是一类相对不常见，但可显著增加 IBD 病死率的疾病。且中国 IBD 疾病人群合并 VTE 的风险高于普通人群，中、重度疾病活动是 IBD 患者发生 VTE 的重要危险因素[11]。
不同科室 VTE 的防治
表 1 常用抗凝药物用法用量表[17]
磺达肝癸钠在防治 VTE 中的作用
降低患者手术后发生 VTE 事件及出血风险
✔ 2007 年，发表在 Thrombosis Research 杂志的一项研究对全美 500 多家医院，2003 年 1 月至 2005 年 3 月接受骨科手术后使用磺达肝癸钠或其他三种抗凝药物的 144,806 名患者进行随访[21]。结果发现，与其他三种抗凝药物相比，磺达肝癸钠患者发生 VTE 事件的比例显著降低（1.5% vs. 2.3% vs. 2.1% vs. 4.2%）。而且，接受磺达肝癸钠的的患者出血事件发生率、全因住院死亡率也显著降低。
不会导致血小板减少症抗体的形成，可作为 HIT 治疗药物
✔ 2017 年发表在 J Am Coll Cardiol 杂志的一项研究，旨在评估不同抗凝药物治疗 HIT 的安全性和有效性[22]。结果显示，接受磺达肝癸钠治疗的患者发生 HIT 特异性并发症（血栓栓塞事件、截肢、皮肤坏死）复合终点为 0%。磺达肝癸钠治疗期间全因死亡率为 0.0%（表 2）。
表 2 不同抗凝药物发生的 HIT 并发症
对严重肝功能受损者，无需调整剂量
✔ 有研究者在观察具有活性的肝脏组织中，磺达肝癸钠浓度无明显降低（图 3），这表明其没有发生肝脏代谢[23]。因此，对于严重肝功能受损患者，使用磺达肝癸钠无需进行剂量调整。
图 3 与不同年龄段人群活性肝脏组织共孵育的磺达肝癸钠浓度随时间变化曲线
小结
早期预防并选择合适的抗凝药物治疗是降低 VTE 发病和病死的重要方式。对不同临床科室患者进行血栓预防或治疗时，应充分考虑患者发生血栓和大出血的利弊风险，选择合适的抗凝药物。临床研究表明，磺达肝癸钠具有出血风险小、生物利用度高、起效快（达峰时间 2 h）、半衰期长、不良反应少等特点，获得国内外静脉血栓预防和治疗指南的一致推荐。
内容策划：马腾
内容审核：黄宇翔
来源：临床用药
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