「普利」「沙坦」，这样联用合理吗？│药物相互作用

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临床决策，可以更简单

上一期，我们介绍了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和别嘌醇的联用建议（详情请戳：卡托普利+别嘌醇，联用合理吗？|药物相互作用），这期，跟着界小药一起来看，ACEI类药物（卡托普利、依那普利、培哚普利）和血管紧张素II受体拮抗剂（缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦）之间的药物相互作用吧~

联用建议

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂单独使用时，均可产生肾脏不良反应，并可引起高钾血症。而一起使用时这些效应预计会累加，增加低血压、肾损害和高钾血症的风险。

相关临床研究结果

一项针对服用ACEI（74%服用依那普利、赖诺普利、卡托普利或雷米普利）的心力衰竭患者的随机临床研究发现，在服用ACEI的基础上加用坎地沙坦，患者因肾损害（肌酐升高7.8%，安慰剂组为4.1%）和高钾血症（3.4%，安慰剂组为0.7%）而退出试验的发生率更高[1]。

另一项针对心力衰竭患者的双盲研究发现，同时使用缬沙坦和卡托普利，患者中出现不良反应事件，需要减少剂量或中止研究治疗的几率，高于单独使用任一药物。由于出现低血压，有90例（1.9%）同时服用两种药物的患者停止了治疗，而在单独服用缬沙坦的患者中只有70例（1.4%）因此停止治疗，在单独服用卡托普利的患者中为41例（0.8%）。

61例（1.3%）服用两种药物的患者因肾脏原因停止治疗，在单独服用缬沙坦的患者中为53例（1.1%），在单独服用卡托普利的患者中为40例（0.8%）。12例（0.2%）服用两种药物的患者因高钾血症停止治疗，在服用缬沙坦的患者中为7例（0.1%），服用卡托普利的4例（0.1%）[2]。

一项在24例每日服用40mg依那普利的糖尿病肾病患者中进行的安慰剂对照研究发现，与单用依那普利相比，每日加用300mg厄贝沙坦对降低白蛋白尿和血压的作用更大。

1例单独服用依那普利的患者和1例服用厄贝沙坦+依那普利的患者，血浆钾水平大于5.2mol/L。同时服用两种药物的6例患者出现一过性低血压或疲倦[3]。

另一项研究发现，在每日服用20mg赖诺普利未能控制的高血压患者中，将赖诺普利剂量增加至每日40mg，或加用坎地沙坦每日16mg，持续2周，然后每日32mg，分别有37%和43%的患者高血压得到了控制。

11例服用赖诺普利的患者和9例服用赖诺普利+坎地沙坦的患者发生高钾血症，导致4例服用赖诺普利和坎地沙坦的患者停药[4]。

在ONTARGET研究中，血管疾病或无心力衰竭的高危糖尿病患者使用雷米普利每日10mg（8576例患者）、替米沙坦每日80mg（8542例患者）或两种药物（8502例患者）。

雷米普利与替米沙坦联合使用可使平均收缩压降低高达5mmHg，但对肾素-血管紧张素系统无累加效应。联合用药与更多的不良反应相关，包括低血压症状、晕厥、肾损害和高钾血症，但获益未增加。

406例服用两种药物的患者因低血压症状而停止治疗，而单用雷米普利149例、单用替米沙坦229例停止治疗。对于血管高风险患者，与雷米普利单药相比，使用两种药物可在更大程度上减少蛋白尿，但总体会使主要肾脏结局恶化[5,6,7]。

因此，如果认为需要同时使用ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂，则应密切监测血压、肾功能和血钾。

参考文献：

[1]McMurray JJV,Östergren J,Swedberg K,Granger CB,Held P,ichelson EL,Olofsson B,Yusuf S,PfefferA;CHARM Investigators and Committees.Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors:the CHARM-Added trial.Lancet(2003)362,767–71.

[2]PfefferA,cMurray JJV,Velazquez EJ,Rouleau J-L,Køber L,aggioni AP,Solomon SD,Swedberg K,Van de Werf F,White H,Leimberger JD,Henis,Edwards S,Zelenkofske S,SellersA,Califf RM;Valsartan in Acuteyocardial Infarction Trial Investigators.Valsartan,captopril,or both inyocardial infarction complicated by heart failure,left ventricular dysfunction,or both.N Engl Jed(2003)349,1893–1906.

[3]Jacobsen P,Andersen S,Rossing K,Jensen BR,Parving H-H.Dual blockade of the renin-angiotensin system versusaximal recommended dose of ACE inhibition in diabetic nephropathy.Kidney Int(2003)63,1874–80.

[4]Izzo JL,WeinbergS,Hainer JW,Kerkering J,Tou CKP.Antihypertensive efficacy of candesartan-lisinopril in combination vs.up-titration of lisinopril:the AMAZE trials.J Clin Hypertens(Greenwich)(2004)6,485–93.

[5]ONTARGET Investigators,Yusuf S,Teo KK,Pogue J,Dyal L,Copland I,Schumacher H,Dagenais G,Sleight P,Anderson C.Telmisartan,ramipril,or both in patients at high risk for vascularevents.N Engl Jed(2008)358,1547–59.

[6]ann JFE,Schmieder RE,cQueen,Dyal L,Schumacher H,Pogue J,Wang X,aggioniA,Budaj A,Chaithiraphan S,Dickstein K,Keltai,etsärinne K,Oto A,Parkhomenko A,Piegas LS,Svendsen TL,Teo KK,Yusuf S;ONTARGET investigators.Renal outcomes with telmisartan,ramipril,or both,in people at high vascular risk(the ONTARGET study):aulticentre,randomised,double-blind,controlled trial.Lancet(2008)372,547–53.

[7]Guthrie RM.Review of ONTARGET:treating patients at high risk for vascular events with telmisartan,ramipril,or both.Postgraded(2009)121,202–4.

本文来源：医学界临床药学频道

本文作者：红油辣酱

责任编辑：小当当