乳腺肿物“牵出”肺结节
一天早上出门诊，我提前10分钟到达诊室，发现一名中年女性已经焦急地等在诊室门口了。她紧跟着我进了诊室，并急切地说，她是今天的1号。“沈大夫，我这晚期乳腺癌还能治吗？”然后就泣不成声，只好由家属来描述她之前的诊疗过程。
患者45岁，5个月前洗澡时发现左侧乳房内侧有一个肿物，约鹌鹑蛋大小，按着不疼，挤压乳头也没有溢液。患者到当地医院就诊，被诊断为乳腺癌，且已经发生了肺转移。
乳腺超声检查发现，患者左乳内侧有一个2厘米×1.8厘米×1.3厘米的肿物，内部可以看到钙化及血流信号，考虑BI-RADS 5类。进一步行乳腺钼靶检查，检查显示患者左乳内下象限有一个1.7厘米×1.6厘米稍高密度肿物，考虑BI-RADS 4C类。两个检查结果都提示恶性可能性大，当地医生建议患者做肿物粗针穿刺活检。几天后，病理报告显示：乳腺浸润性导管癌！
患者拿着报告再次找到医生。“你这个肿物还不算特别大，但也有可能发生转移，最好再做个全身检查。”医生说。
祸不单行，胸部CT检查发现，患者左肺上叶有个直径约1.1厘米的结节，边缘还有毛刺。影像科医生看过片子，判断恶性肿瘤的可能性大。PET/CT提示，患者左乳腺和左肺结节均为恶性病变。
肺结节未必是肺转移
乳腺癌晚期肺转移？患者彻底崩溃了。为寻求更好的治疗，患者千里迢迢来到北京治病。
我仔细看了患者的检查报告，肺部CT显示，肿物的形态确实不太好，但似乎又不像转移癌。我之前也碰见过多个乳腺癌同时合并肺内可疑恶性结节，结果是肺良性结节或肺早期原发癌的病例。
“您很可能不是晚期乳腺癌，而是早期乳腺癌和早期肺癌。”我一边安慰着患者，一边马上安排多学科协作团队会诊讨论。
超声科医生为患者复查了超声，结果发现左乳除了之前提示的内象限结节外，旁边还有2个可疑的恶性结节。幸运的是，没有看到可疑的淋巴结转移征象。
放射科医生认为，肺内结节恶性可能性大，并分析了肺内原发癌与转移癌在CT影像学表现上的差异。肺内原发癌目前以腺癌最为常见，可有各种密度，包括磨玻璃样改变、部分实性或实性，常有分叶、毛刺和血管集束征，可有空泡征或细支气管充气征，也可因为血供不足、坏死形成空洞。肺单发转移瘤以实性转移多见，偶可有磨玻璃结节，以下肺多见，边界光整，可有分叶，密度多均匀，转移瘤形成空洞的概率低。
该患者胸部CT检查提示，左肺上叶结节影，内见空洞形成，邻近气管走行迂曲，壁薄光滑，病变边缘可见毛刺。医生从CT影像学角度考虑，患者肺原发癌的可能性大，但有时原发癌和转移癌不好区分，最终还需要病理证实。
胸外科医生鉴于患者肺内病灶是原发性肺癌可能性大，术前评估无远处转移，因此考虑具备手术指征。该患者临床分期偏早期，预期进展相对较慢，由于病变部位原因，可行左肺上叶切除。
我将多学科讨论的结果告知患者后，患者喜极而泣。
鉴别诊断一定要做好
患者乳腺内是多发病灶，无法进行保乳手术，患者也没有进行即刻乳房重建的想法，于是做了左侧乳房切除﹢左侧腋窝前哨淋巴结活检手术。很幸运，淋巴结没有转移，患者无需进行淋巴结清扫，更好地保留了上肢的功能。患者随后在胸外科进行了胸腔镜左肺上叶切除和纵隔淋巴结清扫术。
最终的病理结果证实了我之前的推断，乳腺和肺内的病灶都是早期的，都没有淋巴结转移。患者很快回归了工作和生活，术后随访两年半，依旧一切正常。
乳腺结节和肺结节在临床上都很常见，因此两者合并存在的概率很高。在临床上，乳腺癌合并肺结节误诊为乳腺癌肺转移的概率也很高。目前样本量最大的一项研究是国内学者对1286名乳腺癌患者影像学资料的分析研究。结果提示，在142名进行肺结节切除手术的患者中，有20名（14.1%）病理证实为良性，70名（49.3%）为原发性肺癌，52名（36.6%）为转移癌。原发性肺癌患者的3年生存率为94.9%，显著优于乳腺癌肺转移的患者（75.0%）。
从目前的研究结果来看，乳腺癌患者出现肺内孤立性可疑恶性结节，其原发性肺癌的可能性比转移癌更大。由于乳腺癌患者术后定期随访会对肺内结节进行筛查，因此原发性肺癌以早期为主，通常预后优于乳腺癌肺转移患者。乳腺科医生对于乳腺癌合并肺结节一定要做好鉴别诊断。
来源：健康报
文：北京协和医院乳腺外科副主任医师 沈松杰
编辑：郭蕾
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