最新权威2型糖尿病管理共识发布！“减肥”是关键目标，9大更新不容错过

▎药明康德内容团队编辑

近日，第58届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上，《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（2022版）》正式发布。共识明确“预防糖尿病并发症，提高患者生活质量”核心管理理念，强调了减肥对于2型糖尿病患者的重要意义，并更新了“九大”治疗策略。

强化“预防糖尿病并发症，提高患者生活质量”核心管理理念

共识建议：

• 所有2型糖尿病患者都应获得参与糖尿病结构化教育和支持（DSMES）计划的机会。

• 医疗机构和照顾者应具有“以人为本”的照护理念。

• 选择降糖药时，应考虑到患者使用药物依从性。

• 关注可执行、可持续的健康饮食习惯，以便于实现改善代谢和体重管理目标。

相比于过往集中关注“降糖效果”，本次共识着眼于患者本身，强化了“预防糖尿病并发症，提高患者生活质量”的核心管理理念，本质是“以人为本”，具体可延展为照护策略和照护原则两大方向。

• 照护策略：1）合理使用具有保护心肾作用的降糖药；2）利用糖化血红蛋白（HbA_1c）监测血糖变化情况；3）做好体重管理以及心血管风险因素管理。

• 照护原则：1）医务人员注意与患者有效沟通，言语表述应尊重患者；2）医患共同决策治疗方案和照护计划；3）照护者和医疗机构在照护患者时，需考虑到当地医疗环境和资源；4）关注糖尿病患者的并发症发生情况；5）健康行为管理；6）监测和观察患者病情变化；7）降低低血糖发生风险；8）医疗机构执行有效护理实践的管理；9）照护过程中应同时考虑潜在生理问题；10）避免患者产生治疗惰性；11）关于健康的社会性决定因素影响；12）心理社会因素影响；13）DSMES作为一种关键措施，与治疗同样重要，是建立和实施照护原则的核心所在。

“以人为本”的管理策略，应贯穿在整个护理过程中，对于改变患者的疾病认知、降低血糖水平、住院率、全因死亡率均大有裨益。

 ▲图1：以人为本的2型糖尿病管理策略（参考文献[1]）

减肥对于2型糖尿病患者的重要意义

共识建议：

• 体力活动有助于控制血糖，是2型糖尿病管理的重要组成部分。建议2型糖尿病成人患者定期进行体力活动（每周中高强度有氧运动至少150分钟），并辅以每周2~3次的阻力训练、柔韧性训练或平衡训练作为补充，老年患者、身体机能较差/活动受限患者参加平衡训练。减少久坐，鼓励减少休息时间来打破久坐时间。 

• 减肥手术适用于：1）BMI≥40.0 kg/m²（亚裔患者BMI ≥37.5 kg/m²）且具有手术指征的2型糖尿病成人患者；2）BMI 35.0~39.9 kg/m²（亚裔患者BMI 32.5~ 37.4 kg/m²），通过非手术方式治疗减肥失败，并发症未改善的2型糖尿病成人患者。

减肥带来的好处优于单纯的控制血糖，有助于改善HbA_1c，改善心脏代谢性疾病发生风险，降低肥胖/超重有关并发症发生率，提高生活质量。

理论上，减肥效果越好，患者结局也越好，体重降低5%~10%，就有助于改善身体代谢；体重降低10%~15%，可缓解病情，即在无药物干预的前提下，血糖可维持3个月及以上的正常水平。

饮食干预和体力活动是减肥过程中不可或缺的部分。在饮食方面，并无某种碳水、蛋白质和脂肪的摄入比适合于所有2型糖尿病患者，更强调根据个人实际选择合适的饮食方式。体力活动方面，共识提出了 “24小时身体行为”管理观念，即：避免久坐、步行、优质睡眠、出汗、增强体质。必要时，可考虑通过减肥手术减重。

• 避免久坐：定期短时间慢走（每次30分钟）或是简单抗阻运动。

• 步行：每天多走500步，就能降低2%~9%的心血管事件发病率和全因死亡率；每天快走5~6分钟的健康效果相当于延长4年寿命。

• 优质睡眠：持续保持优质的睡眠质量，即使是周末。每天睡眠时间超过8小时或是少于6小时都不利于HbA_1c水平稳定。但需要提醒的是，即使都是6~8小时的睡眠时间，也建议“早睡早起”，而非“晚睡晚起”。

• 出汗：每周进行30分钟的中等强度体力活动，对于改善身体代谢就大有裨益。建议每周中等强度体力活动不少于150分钟，或是高强度体力活动不少75分钟，每周运动不少于3天，每次间隔不要超过2天。2~3次的抗阻训练、柔韧性训练或平衡训练可作为补充。

• 增强体质：如抗阻运动、柔韧性运动或平衡运动。其中抗阻运动指主动对抗阻力，阻力可以是自身或器械，类似瑜伽、太极属于柔韧性运动或平衡运动，均有助于改善胰岛素敏感性和血糖水平。

▲图2：24小时身体行为对2型糖尿病患者的重要性（参考文献[1]）

治疗策略“九大”重要更新

共识建议：

• 同时患有脑血管疾病（CVD）的患者，应使用已证实获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）来减少主要心血管不良事件（MACE），或使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）减少MACE和心衰（HF），以改善肾脏结局。

• 对于肾小球滤过率（eGFR）≥ml/min/1.73m²且尿白蛋白肌酐比（UACR）＞3.0 mg/mmol（＞30 mg/g）的慢性肾脏病（CKD）患者，应使用已证实获益的SGLT2i，以减少MACE和HF，以改善肾脏结局。若患者药物不耐受，可考虑使用GLP-1RA以减少MACE，需要持续使用直至出现肾脏替代治疗指征。

• HF患者可使用SGLT2i，以提高HF和肾脏结局。

• 对于未确诊CVD但存在多种心血管风险因素（如年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常、白蛋白尿）的患者，可使用已证实获益的GLP-1RA，来减少MACE，或是使用已证实获益的SGLT2i，以减少MACE及改善肾脏结局。

• 对于HF、CKD、已确诊的CVD或具有多种CVD风险因素的患者，在决定使用已证实获益的GLP-1RA或SGLT2i时，不取决于是否使用二甲双胍。

• GLP-1RA和SGLT2i减少MACE，可能与基线HbA_1c无关。因此，对于HF、CKD、已确诊的CVD或具有多种CVD风险因素的患者，在使用已证实获益的GLP-1RA或SGLT2i时，应在独立于基线HbA_1c的前提下做考量。

• 通常，选择哪种药物以改善心血管和肾脏结局时，无需将老年人作为单独考量因素。

• 年轻糖尿病患者（年龄＜40岁），应考虑早期联合治疗。

• 对于育龄期女性，避孕咨询和避免接触可能影响胎儿生长发育的药物非常重要。

▲图3：降糖药在2型糖尿病中的应用（参考文献[1]）

来源：医学新视点