▍来源：赛柏蓝-药店经理人） 作者：重庆医科大学附属永川中医院药学部副主任 易珍奎
保肝药是能够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能，达到改善肝脏病理、改善肝脏功能目的的药物。即通常所说的保护受损肝细胞的药物。《肝脏炎症及其防治专家共识》将临床中常用的保肝药物分为：抗炎类药物、肝细胞膜修复保护剂、解毒类药物、抗氧化类药物及利胆类药物五类。代表药物为甘草酸制剂，具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，可改善肝功能。甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要存在肝脏炎症表现（即ALT、AST异常）即可应用。包括甘草甜素（第一代）、复方甘草酸苷（第二代）、甘草酸二铵（第三代）、异甘草酸镁（第四代）。（1）鉴于甘草酸制剂品种繁多、剂型各异，具体应用的剂量和用法应以各自药物说明书标注为准。（2）根据不同肝病的特点，应用疗程可长可短，具体停药标准建议以肝脏炎症消失，即ALT、AST恢复正常，再巩固应用4～12周并逐渐减量为妥。（3）应用过程中应定期监测电解质、血糖和血压等不良反应。如果出现水钠潴留导致的水肿、高血压，可根据病情停药或改用其他护肝药物。代表药物为多烯磷脂酰胆碱，是由大豆中提取磷脂精制而成，其主要活性成分为1，2-二亚酰磷脂胆碱，是修复受损的肝细胞膜/细胞器膜及恢复膜功能的物质。可用于在病因治疗基础上的保肝抗炎治疗，出现肝脏炎症（ALT、AST或GGT异常）时可应用；伴有血脂异常的非酒精性脂肪性肝病患者亦可应用。炎症较重者使用注射剂型治疗结束后可改用口服剂型序贯治疗。（1）治疗不同原因肝病时，应用疗程不同，在满足基本的停药标准（肝脏炎症消失，即ALT、AST、GGT恢复正常水平）基础上可适当延长疗程，比如用于非酒精性脂肪肝时可长期应用。（2）注射液不可用电解质溶液（生理氯化钠溶液，林格液等）稀释，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如：5%葡萄糖溶液）。（3）胶囊需随餐服用，以足够量液体整粒吞服，不要咀嚼。4.注射液因溶剂中含有苯甲醇，不建议用于妊娠妇女。代表药物为还原型谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、硫普罗宁。其作用机制是分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞。可参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程，可减轻组织损伤，促进修复。1.水飞蓟素类，为菊科植物水飞蓟种子提取物，以水飞蓟宾 含量最高，生物学活性也最强。具有抗氧化、抗炎、抗纤维化及降脂作用。可用于非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤以及慢性病毒性肝炎患者。2.双环醇，具有抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成、抗肝细胞凋亡等多种作用机制。1.S-腺苷蛋氨酸（SAMe），有助于肝细胞恢复功能，促进肝内淤积胆汁的排泄，从而达到退黄、降酶及减轻症状的作用，多用于伴有肝内胆汁淤积的各种肝病。对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤也可选用。其注射剂不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液配伍，病情稳定及控制后可以改为片剂进行维持巩固治疗。2.熊去氧胆酸（UDCA），可促进内源性胆汁酸的代谢，抑制其重吸收，取代疏水性胆汁酸成为总胆汁酸的主要成分，提高胆汁中胆汁酸和磷脂的含量，改变胆盐成分，从而减轻疏水性胆汁酸的毒性，起到保护肝细胞膜和利胆作用。对胆汁淤积性肝脏疾病，如原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎有疗效。也可用于其他胆汁淤积性疾病，如妊娠期肝内胆汁淤积、囊性纤维化、肝移植后胆汁淤积、药物性胆汁淤积、Byler病和Alagille综合征等。1、去因原则：保肝药物起辅助治疗作用，保肝治标，去因治本（例如病毒性肝炎，主要应抗病毒治疗）。2、用药宜简原则：不超过 3 种，同类药物不宜重复使用。3、减负原则（即减轻肝脏负担）：避免滥用成分不明的药物。4、个体化原则：结合患者年龄、病因、病情、经济等情况合理用药，例如病情严重者先静脉再口服。5、维持时间宜长：肝功能正常后逐渐减量或停药，最好维持肝功能正常3个月左右。肝功能异常者，可适当选用 还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂、双环醇、维生素E等抗炎、减轻过氧化损伤等药物。伴肝内胆汁淤积的病人，可选用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。单纯性脂肪性肝病一般无需药物治疗，通过改变生活方式即可。对于脂肪性肝炎，特别是合并进展性肝纤维化的病人，使用维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等，可减轻脂质过氧化。多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻肝细胞脂肪变性及其伴随的炎症和纤维化。N-乙酰半胱氨酸能补充细胞内谷胱甘肽，具有抗氧化作用。S-腺苷蛋氨酸、甘草酸制剂也有一定疗效。（1）自身免疫性肝炎：合并胆汁淤积，可加用熊去氧胆酸；（2）原发性胆汁性胆管炎：熊去氧胆酸为治疗的首选药物；（3）原发性硬化性胆管炎：中等计量的 熊去氧胆酸可以改善病人肝脏生化指标、肝纤维化程度及胆道影像学表现。（1）还原型谷胱甘肽，具有清除自由基、抑制胞膜脂质过氧化作用，可减轻肝损伤；（2）甘草酸制剂，除具有抗脂质过氧化作用外，还能降低血清转氨酶水平；（3）多烯磷脂酰胆碱，可与膜结合，起到修复、稳定、保护生物膜的作用；（4）S-腺苷蛋氨酸，通过转硫基作用，促进谷胱甘肽和半胱氨酸的生成，从而对抗自由基所造成的肝损伤；（5）重型病人可选用N-乙酰半胱氨酸，其可清楚多种自由基，临床越早应用效果越好，成人一般用法 50~150mg/ kg·d），总疗程不低于3天；（6）熊去氧胆酸，为内源性亲水性胆汁酸，可改善肝细胞和胆管细胞的分泌，并具有免疫调节作用。可口服熊去氧胆酸降低肝内鹅去氧胆酸的比例，减少其对肝细胞膜的破坏；也可使用腺苷蛋氨酸等。其他保护肝细胞的药物如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肽及甘草酸二铵等，虽有一定药理学基础，但普遍缺乏循证医学证据，一般同时选用＜2个为宜。参考资料：
1．《内科学》（第九版）
2．《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）
3．《甘草酸制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）
4．《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）
5．《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》（2017年版）
6．《肝脏炎症及其防治专家共识》（2014年版）
7 《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》（2015年版）
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