基层风采 | 医防能力双提升，推进糖尿病管理个性化、精准化

来源：健康中国新视界公众号    作者：陈妮、魏丽君

自2015年成立以来，江苏省南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心已走过七年发展历程，2021年中心全年诊疗量达18万人次，成功创建了省级社区医院、江苏省健康促进医院、江苏省老年友善医疗机构优秀单位，并成为国家级全科医师培训基地、江苏省联合职业技术学院教学基地、南京市体育学院实践基地、市级康复医学培训基地。

在推进糖尿病等慢性病管理方面，中心更是大胆革新，不仅成功打造了省级糖尿病特色专科，建立了第一批省级基层糖尿病并发症筛查工作站，挂牌中国糖网筛防工作站，2022年10月，中心负责起草的《基层医疗机构慢性病管理中心（CMC）服务规范》还纳入本年度第十五批江苏省地方标准目录并正式发布，开全国之先河。

截至目前，中心已为10家基层医疗机构共24人次提供标准化慢性病管理服务培训，正努力向全国更多的医疗卫生机构提供有价值、可借鉴的慢性病管理模式和方法。

图为中心医务人员出诊现场

多管齐下，

夯实慢性病高质量管理基础

迈皋桥社区卫生服务中心辖区内服务人口19.6万人，老年人口数量多，糖尿病等慢性病和常见病多发。

目前，中心签约糖尿病、高血压、慢阻肺等慢性病患者12000余人，其中规范化管理9000余人、个性化慢病管理2000余人。近三年来，中心糖尿病专科诊疗达到39285人次、 建档4274人，签约患者群体糖化血红蛋白控制率达60.87%，取得了实实在在的管理成效，这与中心近年来多管齐下、大力推进个性化、精准化的高质量慢性病管理密不可分。

一是开展多学科协作式团队建设。根据基层医疗卫生机构慢性病精准管理实施要求和辖区居民实际需求，中心建立了由1名高级职称医生、3名副高职称专职医生、2名省级专科护士及康复、中医、营养、心理等相关医务人员组成的高质量专业化慢性病管理团队。二是探索标准化“3M整合管理”模式。实现防、治、筛三区集中设置整合、专业团队人才资源整合和24小时线上线下管理平台整合。三是建立家医亲密组织文化。组建“迈动糖盟”运动俱乐部，实施“健康护照”积分制管理，开展丰富多样的线上、线下活动。四是创新家医签约服务。以“医院-社区-家庭”联动管理模式，解决糖尿病延续管理痛点问题。如推出“7（急性住院期）+28（出院后）控糖训练营”服务包，为患者提供居家生活方式跟踪训练服务，帮助患者培养自我管理意识，养成正确的生活方式。五是让非药物性运动干预手段“接地气”。探索形成“两融三合四新”基层体卫融合开展模式，让运动干预真正成为糖尿病防治新的“杀手锏”，建成了体卫融合促进站、南京市“运动促进健康站”和省基层内分泌特色科室孵化中心“运动控糖站”试点单位。2022年以来，中心个性化运动服务包签约100人，运动干预服务1800多人次，运动处方开具1000人次，规范化指导80人，举办了14场运动健康讲座，患者参加规范运动后各项指标控制有效率达60%。

图为患者在体卫融合健康促进站接受运动干预

制定“三新”人才战略，

促进糖尿病规范化管理

为不断提升全科医生糖尿病规范化管理水平，提升“医防融合”综合服务能力，中心制定了人才能力新定位、团队建设新“整合”、人才培养新政策的“三新”人才发展战略。

一是人才能力“新定位”。包括能力培养定位“准”和人才培养速度“快”两个层面：中心瞄准自身能力短板和需求的急迫性，注重常见病、慢性病的“防、治、康、管、护”几个重要环节的人才培养，如慢性病并发症筛查和治疗技术等。自2018年开始，中心制定了“579”人才建设方案，五年内全科、内分泌等7个学科医务人员进行三个月以上进修培训覆盖率达到90%。

二是团队建设“新整合”：加强医、防间协调发展，实施“1+N、上+下、全+专、慢+特”的学科整合与团队建设模式。“1+N”为学科内采取高层次人才“传帮带”，组织有专项特长的专业人才开展培训教学，带动整个科室的学习氛围及能力提升，同时建立人才档案，完善人才储备制度。“上+下”为通过医联（共）体、院府合作，上级医院专家下沉，以坐诊带教、教学查房、业务讲座、技术比武等方式，保证专科医疗能力达到与二三级医院同质化标准。“全+专、慢+特”为全科与专科之间、慢性病管理中心与特色专科之间，加强交流和学习，尤其是加强慢性病管理、营养、运动、心理等方面的服务能力。

三是人才培养“新政策”：重点是完善人才的多渠道激励机制和为人才职业发展提供平台。通过建立动态人才激励制度，将成绩突出、成效明显的业务带头人，树立为典型榜样；建立专项资金用于优秀人才的引进、全科医生津贴、落实骨干人才协议薪酬制度；通过绩效考核适当拉开收入差距，将工作数量和质量与绩效紧密挂钩，充分运用绩效杠杆激励干得好、干得多的人员和科室。为助力人才发展，中心紧紧抓住三个“凡是”：凡是其提出的想法和建议必须认真听取，及时回复和采纳；凡是其提出的人、财、物需要，必须第一时间优先给予解决；凡是其开展的特色亮点工作，必须全程参与跟进，积极宣传，增强其归属感和职业成就感。

医防能力双提升，

实现社会经济效益双丰收

在提升医疗人才能力的同时，中心从硬件设施设备建设方面也下足了功夫，大力推进糖尿病诊疗同质化发展和基层慢性病管理信息系统建设，以满足了糖尿病患者的临床治疗和延续管理需求。

2019年，中心挂牌中国糖网筛防工作站，设备配备和检查治疗都与三级医院保持同质化，达到结果互认。糖尿病专科配备了眼底照相仪、骨密度筛查仪、动脉硬化检测仪、24小时动态血压（血糖）仪、动态心电图等并发症筛查设备及胰岛素泵和近40种糖尿病用药，目前共完成并发症筛查近6000人次。中心还积极利用信息智能化手段推进慢性病管理，参与设计CMC慢性病管理系统，完成与公共卫生服务系统、HIS系统的互联互通，通过数据可直观反映糖尿病管理质效。

通过专科能力建设和设施设备完善，中心医防能力得到双提升，社会效益和经济效益也实现了双丰收。2017年，中心专科诊疗收入为82万元，2021年增长到440万元，增幅达436%，患者满意度达95%。

未来，中心将重点关注糖尿病长期管理质效，通过医防协同促进糖尿病防治工作前移，从基层专科人才慢性病诊疗与防治管理能力提升、多方资源整合、信息化建设、非药物性运动干预等方面深入探索，进一步推进糖尿病等慢性病的个性化和精准化管理。

编辑：杨茜

责编：何文杰