所谓降脂药的“联合使用”，简单来说，就是同时使用两种甚至两种以上不同作用机制的药物来降血脂。这与目前很多患者还在单靠他汀这一种药物降血脂，形成了明显的对比。
按照2023版《中国血脂管理指南》的最新推荐，降脂药的“联合使用”在未来必然会成为一种重要的趋势。
2023版《中国血脂管理指南》
那么，相比于单吃他汀一种药，“联合用药”为何会成为一种趋势？又有哪三类患者能够明显从中获益？这篇文章就一次给大家说清楚！
之所以，降脂药的“联合用药”将会成为一种重要的趋势，主要是基于两个关键原因！
第一，为了更好地控制心血管风险，医学指南正在不断强化低密度脂蛋白胆固醇的“控制目标”。这对药物降低胆固醇的强度提出了更高的要求，而单独使用他汀类药物往往难以满足这种需求。
一直以来，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C都被视作为降血脂治疗的首要靶点。这是因为，低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样硬化的关联最为密切。
大量的医学研究已经证明，低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1mmol/L，心肌梗死、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管事件的发生风险可以下降20%-30%。
过去，医生会要求冠心病、脑卒中等心脑血管疾病患者把低密度脂蛋白胆固醇水平降至1.8mmol/L以下。而最新的血脂管理指南则是进一步要求，一部分心血管风险处于“超高危”的患者应该把低密度脂蛋白胆固醇控制到1.4mmol/L以内。
2023版《中国血脂管理指南》
然而，中国人群不同于欧美人群，我们的体质并不适合使用强度过大的他汀类药物。因此，仅推荐“中等强度”的他汀作为中国人群降胆固醇的首选药物。
2023版《中国血脂管理指南》
但“中等强度他汀”降低低密度脂蛋白胆固醇的幅度往往是有限的，一般不超过50%。因此，就不得不额外增加“非他汀类”的降脂药来与他汀一起，帮助低密度脂蛋白胆固醇达标。
像“胆固醇吸收抑制剂”---依折麦布/海博麦布，以及“PCSK9抑制剂”---“降脂针”，这些“非他汀类”降脂药都被证明可以安全地与他汀一起使用，并且，往往可以让低密度脂蛋白胆固醇水平达标。
第二，胆固醇并非唯一的治疗靶点，甘油三酯、脂蛋白a等其他血脂指标的升高也会带来心血管风险。
临床观察发现，一部分低密度脂蛋白胆固醇水平已经达标的患者，仍然会发生心肌梗死、脑卒中等心血管事件。
这提示除了低密度脂蛋白胆固醇以外，还有其他血脂指标的异常会增加心血管风险。比如大家都很熟悉的甘油三酯 TG与脂蛋白a Lp（a）的升高。
为此，新版医学指南特别指出，低密度脂蛋白胆固醇水平已经达标的患者，假如甘油三酯水平仍然很高，那么，应该增加专门控制甘油三酯的药物，比如“贝特类”药物或者高纯度ω-3脂肪酸药物。
而脂蛋白a所带来的危害也被提升到了一个新的高度。尽管，当前还没有专门用于降低脂蛋白a的药物可用，但处于临床试验阶段的药物已经出现了。一旦这些药物正式获批上市，也将快速成为他汀等降胆固醇药物的“搭档”。
综上所述，正是为了把低密度脂蛋白胆固醇控制到更低的水平上，也为了同时控制好除胆固醇以外的其他血脂指标，因此，降脂药的“联合用药”才会成为一种重要的趋势！
事实上，当下就已经有不少患者正在使用不止一种降脂药进行治疗。比较具有代表性的主要有三类患者，我们接下来一个一个来说。
第一类：使用常规剂量他汀出现不良反应的患者。
临床上，有不少患者都遇到过吃他汀类药物出现不良反应的情况，比如，发现转氨酶升高、肌肉疼痛等问题。
按照医学原则，并不是说只要出现了他汀相关不良反应就一定得停药！尤其是那些不良反应并不严重的患者，很多时候，把他汀的剂量降低以后，不良反应可以得到明显的缓解。
而这个时候，为了维持足够的胆固醇降幅，就常常需要增加一种“非他汀类”的降胆固醇药物，比如依折麦布/海博麦布或者“降脂针”。
第二类：起始治疗时，低密度脂蛋白胆固醇水平就很高的患者。
经常有网友提问：我的低密度脂蛋白胆固醇4.96mmol/L，需要吃降脂药吗？事实上，这类患者不仅需要吃药，而且常常需要不止他汀这一种药。
这是因为，按照心血管风险分层标准，低密度脂蛋白胆固醇水平只要超过4.9mmol/L，就算达到了“高危”这个级别。而“高危”患者所对应的低密度脂蛋白胆固醇目标是“＜2.6mmol/L”。这意味着，低密度脂蛋白胆固醇的降幅需要接近甚至超过50%，而这是大部分“中等强度他汀”难以办到的。
所以，对于这部分患者来说，一开始医生可能就会建议同时服用他汀与另一种“非他汀类”的降胆固醇药物。
《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》
第三类：除了胆固醇异常以外，甘油三酯水平也明显升高的患者。
一般来说，胆固醇和甘油三酯水平同时升高的患者，可以先只吃他汀类药物来进行治疗。因为，他汀除了可以降低胆固醇以外，也有轻度降低甘油三酯的效果。
不过，新版医学指南指出：经过他汀的治疗低密度脂蛋白胆固醇已经达标，但甘油三酯水平仍然在2.3mmol/L以上的患者，应该增加一种专门降低甘油三酯的药物，比如“贝特类”药物或者高纯度ω-3脂肪酸药物。
简单来说，就是单用他汀只能让胆固醇达标，而甘油三酯仍然明显增高的患者，需要同时吃他汀与一种专门降甘油三酯的药物。
2023版《中国血脂管理指南》
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