ACP发布五种常见肿瘤的筛查指导意见

A value framework for cancer screening

ACP issues screening guidance on five common cancers and a construct for considering the value of various screening strategies（CLN Stat,2016）

美国医师协会(American College of Physicians, ACP)建议临床医生们采取一个明智有效的方法在无症状的成年人中进行结直肠癌、卵巢癌、乳腺癌、宫颈癌以及前列腺癌的筛查。

在美国，四分之一的死亡原因是肿瘤。与其它国家相比，美国医疗系统在肿瘤筛查上投入了很多，但ACP认为并不是所有的这些筛查方案都具有高价值的回报。在很多情况下，临床医生们往往会过度使用这些筛查方法，进而引起过度诊断，过度治疗，费用的增加以及给病人造成不必要的负担。

ACP在内科学年鉴(Annals of Internal Medicine)上发表的一篇论文中对于这5种常见的肿瘤给出了具体的“高价值的筛查建议”。

文中写道：“一个筛查项目应用于人群中可能是益处明显大于弊处，但当筛查不充分或筛查过度时此筛查项目的价值会变低。”

ACP在对这些常见的肿瘤提出筛查策略时，借鉴了它自己的临床指南和循证信息，而非美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force), 美国家庭医生学会(the American Academy of Family Physicians), 美国肿瘤学会(the American Cancer Society), 美国妇产科大会(the American Congress of Obstetrics and Gynecology), 美国胃肠病协会(the American Gastroenterological Association), 以及美国泌尿外科学会(the American Urological Association)的指南。

ACP主席，医学博士Wayne J, Riley在其声明中写道：“ACP希望通过告诉人们筛查的利弊以及鼓励他们在合适的时间，合适的间隔进行合适的检测，以此来实现有效的肿瘤筛查。因为许多人对于筛查的利弊并不知晓。而且很多研究都一致表明患者和许多医生会高估筛查的益处，并且未意识到和/或不重视肿瘤筛查的潜在弊端。”

ACP建议，提高肿瘤筛查效果需要在有条件的患者中增加高价值的筛查，以及无论有无条件在所有人群中减少低价值的筛查方案。

例如，ACP反对在年龄小于21岁或大于65岁平均风险的女性以及中进行宫颈癌的筛查。在过去10年里，针对这些老年女性的筛查方案是连续3次的细胞学检查结果阴性或连续两次细胞学检查结果阴性加上人乳头状病毒结果，并且两次筛查时间小于5年。

ACP建议一般情况下，将宫颈癌的筛查频率从每年1次降低为每3-5年1次。所有这些建议都是为了解决一个问题即高强度的筛查并不能带来更多的益处，但却会带来很多弊端，包括由于假阳性结果导致随后的阴道镜检查所带来的心理和生理的并发症，过度诊断，过度治疗以及更高的费用。

同样地，ACP认为对于年龄小于50岁或大于69岁的平均风险的男性或预期存活时间小于10年的男性没必要使用前列腺特异抗原（PSA）进行前列腺癌的筛查。

对于许多男性来说，通过PSA检测前列腺癌从不是一个临床有意义的项目。ACP在其声明中写道：“在年龄小于50岁或大于69岁的平均风险男性中使用PSA筛查可使接受筛查以及治疗的人群扩大，但这种治疗事实上可能是有弊端的。如果肿瘤诊断成立的话，患者通常会接受手术或放疗，但比起未接受手术治疗的患者这会增加一些并发症的风险，如性功能以及排尿功能的丧失。”

ACP亦反对在年龄小于50岁或大于75岁或预期存活时间小于10年的平均风险成年人中进行结直肠癌的筛查，以及反对在平均风险的女性中进行卵巢癌的筛查。

在另一篇文章里，ACP探讨了目前患者和医生在面临选择高强度低价值筛查方法时的压力，阐述了基于价值筛查的理由。

文中认为肿瘤和每个个体都是异质性的，因而不可能都恰好适合最佳筛查策略的方案。而这种策略通常是关注那些最有侵袭性的和可治疗性的肿瘤，希望在无症状期以及有高风险发展为潜在致命性肿瘤的患者中早期发现，并且这些患者治疗肿瘤时无其他主要健康问题。

文中写道：“过度诊断是指通过筛查不仅检测到慢性进展性肿瘤，而且在有严重非肿瘤性健康风险的患者中检测了任何类型的肿瘤，这些患者可能在肿瘤有症状前就已死于严重的非肿瘤性疾病。例如，一位50岁妇女通过早期筛查诊断为乳腺癌，如果她同时患有致命的非肿瘤性风险如终末期肾病，肝硬化或严重糖尿病，那么她并不会从此次筛查中获益。”

ACP认为评估肿瘤筛查价值是不容易的，但这并不是不可能的。能使筛查价值最优化的准确策略可能要根据个体以及人群的不同而改变。