慢病管理的厦门模式经验分享

　　——厦门市卫计委洪丰颖副主任采访

编者按

       2016海峡两岸老年慢病—糖尿病管理交流论坛于2016年4月9日-10日在福建省厦门市成功举办。厦门市卫计委洪丰颖副主任在本届论坛上发表了精彩的演讲，并接受了现场采访。现整理精华内容，与读者共享。

背景简介

　　与全国各地一样，近年来厦门的慢病患者数量不断增加。实际上，并非所有的慢病患者都需要到大医院就诊。之所以多数患者争相到大医院就诊，主要是其认为大医院诊疗水平高、设备及药品更先进、对基层医院缺乏信任，并在一定程度上受医保用药限制的影响。正因为如此，虽然大医院越建越多，但就诊的患者仍越来越多。

经验分享

　　以厦门为例，我们的年门急诊量约为2700万，在大医院就诊的患者比例可达三分之二。在此背景下，厦门市从2012年开始在充分调研的基础上，积极探索了适合自身情况的分级诊疗模式。一方面，结合厦门的实际情况，通过柔性引导积极改变老百姓的就医习惯，改变各级医疗机构的功能定位；另一方面，以慢病为突破口，以糖尿病及高血压在载体，坚持慢病先行。此外，厦门市坚持以问题为导向，深究老百姓不愿意到基础医院就诊的原因，积极探索出了三师共管的团队强化管理模式，让大医院放得下、让基层医院可以接得住。在该模式下，大医院医生负责确定诊疗方案及原则，基层医院的全科医生负责进行方案落实及全科管理，由健康管理师负责解决专科医生与全科医生与患者互动相对不足的问题，从生活方式等各个方面与患者进行互动并对其进行全面管理。上述三师共管模式的实施，逐渐提高了患者的依从性并改变了其就医习惯。

　　另外，鉴于健康管理受医保系统、医院、社区等方方面面因素的影响，我们建立了121支三师共管的医疗专家团队下基层进行技术支持，实施了两带两信。一方面将患者带到基层，另一方面带动提高基层医生的诊疗水平；通过这种方式逐渐提高患者对基层医院的信任，也提升基层医疗机构自己的信心。此外，厦门市还分别针对大医院及基础医院采取相应措施，使其分别能够真正做到放得下和接得住。对大医院积极调整评价指标，促使其将常见病多发病患者下放，促进其转型更多负责急、危、难患者的救治；对基础医院则努力提高其积极性并打通医保报销通路。总的来说，厦门市的上述管理模式探索始终坚持以问题为导向，以患者需求为目标，通过医疗、财政、医保等各部门的通力合作真正实现疾病的分级诊疗。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）