在不同场合的探讨里，行业基本都达成了一个共识：药店是慢病管理与服务的绝佳场所，但现实问题是药店的慢病服务基本上还停留在概念阶段，鲜有清晰的理论体系、落地思路及执行策略。作者试图为此做出努力。接下来第一药店财智将分系列登出作者的思考。本篇为第一部分，主要探讨从美国药学服务发展轨迹看慢病管理的内涵。
第一药店财智签约作者：张国芳
CAMORE（康顾多）医药连锁总经理
“第一部分”
慢病管理是药学服务(Pharmaceutical Care，亦翻译为药事照顾)的核心项目，美国药房专业功能与药学服务的发展历程，与医疗政策，以及医疗保险制度的演变息息相关。我们从美国药学服务的发展轨迹，可以了解慢病管理的意涵，以及重要性。
1950年以前：没有医疗保险制度
1950年以前，美国没有医疗保险制度。民众到医院看病都必须自己负担费用，很多人付不起医疗费用。医疗行为只是医师与病人的关系。药房的角色与功能是以“药物”为中心，只是提供药物，以及简单的药物使用指导。
1950-1970年：医疗扩张期
1950-1970年这期间，私人医疗保险公司纷纷成立，提供美国民众各种不同的医疗保险。1965年美国政府也开始提供美国民众医疗保险，设立了两种医疗保险：一是Medicare，提供65岁以上的老年人医疗保险；另一是Medicaid，提供低收入民众医疗保险。
由于医疗保险开始介入了病人与医师之间的关系，让更多人享受了医疗服务。但是，医疗费用与支出就大幅度地上扬！
1970-1990年：成本管制期
由于医疗费用支出大幅提高，甚至有很多浪费情况，降低医疗费用支出与减少医疗浪费开始引起重视。1970-1990年期间，许多医疗管理公司(就是所谓的PBM公司，中文可翻译成“药学利益管理”公司)纷纷开始成立，帮助医疗保险公司评估与管理医疗行为，药物使用，以及医疗成效三者的关系，并设计各种降低费用与减少浪费的方案。美国政府也开始采取各种成本管制的措施，以抑制医疗费用的持续上涨！
这期间，美国政府与私人医疗保险公司推出了各种成本管控的方案，包括：
1、降低药价
例如：降低保险给付的药品利润加成，实施药品招标与竞标制度，鼓励使用俗名药等。
2、限制用药
例如：设立保险用药目录，依案例给付(Percase)，依诊断关系群给付(perDRG)，依人头给付(capitation)，病人自负额(co-payment)等
另外，推出同僚审查制度(Peer review)，以及药物使用评估制度(Utilization review)，用来评估用药与疗效，以避免药价与用药的限制降低了医疗质量。临床药学(Clinical Pharmacy)的角色也在此期间受到确认，在医院中实施临床药学，对疾病与药物疗效进行评估，已被确认很重要，可以提高用药与疾病治疗的效益。消费者健康教育也开始受到重视，以预防疾病发生；或预防慢性病患并发症的产生。
但是，实施了这些成本管制措施，美国医疗费用支出还是继续大幅地上涨！1960年-1990年这30年期间，美国医疗费用支出上涨了25倍，从1960年的271亿美元上涨至2000年6，662亿美元！降低药价与限制用药并无法有效地管控医疗费用的支出！
因此，到1990年代末期，美国政府与医疗界开始进行大量的实验研究，分析评估，以及会议讨稐，试图要找出医疗费用上涨的潜在问题，以及有效管制成本的关键因素！
1990-2000年：成果测量与责任确认期
1990-2000年期间，美国政府与医疗界经过各种研究与探讨，发现60%以上的慢性病患没有按照医嘱服药，服药顺从度差的问题造成疗效不佳，以及并发症产生。慢性病患一旦产生并发症，又要使用其它药物，手术，住院来治疗并发症，这是造成医疗费用支出无法管控的潜在与关键问题！
只是降低药价与限制用药，而不管理病人服药顺从度，并无法管理慢性疾病的”进展过程”！也就是无法管理慢性疾病的疗效与并发症发生，医疗费用支出也就无法管控与降低！
确定了慢性病患服药顺从度必须管理后，接下来就是要确定应该由谁来负责管理病人的服药顺从度?经过研究与讨论，确定了社区药房与药师应该负责追踪与管理病人的服药顺从度。
在整个医疗提供单位中，医师负责疾病的诊断与治疗，社区药房/药师负责病人顺从度的追踪与管理，慢性病的疗效可以大幅提高，并发症的发生比率可以大幅降低，医疗费用支出可以大幅度地管控与降低！
目前，不只美国，包括欧洲各国，以及世界卫生组织(WHO)。都已确认社区药房/药师的新角色：追踪与管理病患顺从度。
药学服务(或翻译为药事照顾，PharmaceuticalCare)于1980年代末期由美国两位教授Helpler和Strand首先提出，将药学教育的方针从过去以”药物”为中心转移至以”病人”为中心。到了1990年代初期，这以病人为中心的药学服务(药事照顾)更受到了进一步的普遍确认与肯定。也将药房/药师的核心功能从提供'药品'转移至提供以'病人'为中心的专业服务。
1990-2000年期间所兴起的“疾病暨疗效管理”（Disease & Outcome Management）就是指以病人为中心的慢病管理，也就是追踪与管理病人顺从度，以提升病人疗效与生活质量，而非以药物或疾病为中心的慢病管理。
为何慢病管理受到各国政府的高度重视?
慢病管理为何受到各国政府的高度重视？原因如下：
1、医疗照顾已被世界卫生组织(WHO)认定是'基本人权'。因此，各国政府的施政项目中，都有一项很重要的目标，就是要提供全民好的医疗照顾，一方面医疗提供单位要普及，让民众看病方便，另一方面，要有覆盖全民，良好的医疗保险或社会福利制度，让民众看得起病。
2、要提供覆盖全民与良好的医疗照顾给民众，如果不管控医疗费用与浪费，一个国家的医疗支出愈来愈庞大，造成政府的一大负担，甚至挤压经济建设，教育，国防等的预算。
3、老年人口愈来愈多，人类寿命延长，慢性病患愈来愈多，慢性病无法根治，必须长期给药治疗，因此是医疗费用支出最大占比的人群。
4、单只降低药价与限制用药，并无法降低医疗费用支出，必须进一步管理慢性病患的服药顺从度，才能有效提升疗效，预防并发症的发生，才能有效地降低医疗费用支出。
5、慢病管理除了提升疗效，以及贡献于降低医疗费用支出之外，还提升了慢性病患的生活质量(指慢性病患的心理状态：自信，积极，热情)，这与一个国家的劳动力与经济成长动力有很大的关系。如果不做慢病管理，老年人口愈来愈多，慢病疗效差，并发症发生率高，慢性病患生活质量差，缺乏信心，挫折，退缩，劳动力降低，会对一个国家的经济造成巨大的损失，此经济损失远大于医疗费用的支出金额！
2000年以来：药房/药师专业的重要性受到肯定，健康管理进一步受到重视
2000年以来，药房/药师追踪与管理病人服药顺从度的角色，以及提升慢性病患疗效与生活质量的重要性，受到了各国与社会各界的普遍认知与肯定。也大幅度提升了药房/药师的社会地位。
医疗保险机构开始给予药房'药学服务费（或称为药事照顾费，Pharmaceutical CareFee)”的报酬(亦即保险给付）。
目前在美国，如果一个药房/药师根据医疗保险公司的作业流程与标准，追踪一位慢病病患2-3个月，管理与评估慢性病患的顺从度与疗效，2-3个月管理过程结束后，提交作业纪录与报告，完成每一位慢病管理案例，保险公司平均给付”药学服务费(或称药事照顾费)”50-80美元。这对于药店来说，在医疗政策逐年降低药价，大幅侵蚀药品利润下，无疑是一大福音！一大利润来源！
随之而来，健康管理也开始受到重视，因为，从消费者年轻时就做好健康管理(与疾病相关的健康生活型态管理，例如：运动，饮食，营养补充，压力，睡眠，体重，戒烟，环境因素等的管理)，进一步地降低了慢性病的罹患率，更进一步贡献于医疗疗费用降低，以及提高劳动力与经济生产力！
而且，慢病管理除了管理慢性病患的服药顺从度之外，也要管理慢性病相关的建康活生型态！
因此，2000年以来，健康管理产业大幅地成长，包括体检中心，养生会馆，减肥瘦身中心，健身中心，健康管理中心，智能健康设备等，药房也开始推出健康管理服务，包括健康与疾病风险评估，建立个人健康档案，制定个人健康计划，以及实施健康管理咨询与干预。
实施慢病管理对药房有何利益?
1、增加药学服务费(或称药事照顾费)的保险给付收入
由于药房/药师在慢病管理的角色受到确认与肯定，2000年以来，欧美各国的政府与医疗保险机构开始给予药房'药学服务费(或称为药事照顾费，PharmaceuticalCareFee)”的报酬(亦即保险给付)。
目前在美国，如果一个药房/药师根据医疗保险公司的作业流程与标准，追踪一位慢病病患2-3个月，管理与评估慢性病患的顺从度与疗效，2-3个月管理过程结束后，提交作业纪录与报告，完成每一位慢病管理案例，保险公司平均给付”药学服务费(或称药事照顾费)”50-80美元。这对于药店来说，在医疗政策逐年降低药价，大幅侵蚀药品利润下，无疑是一大福音！一大利润来源！
2、减少由于病人未按时服药所造成药品销售上的损失
有很多的研究报告显示，药房/药师追踪与管理病人服药顺从度可以避免药品销售上的损失。举例美国两份研究调查报告如下：
1)病人未依指示将处方交付调配，美国药局因此所造成的营业损失一年总计高达US$80亿元
2)以高血压药物的调查，由于病人没按时服药而未重复拿药或延迟重复购药时间：
a)平均每家药局年营业额损失 US$7,402元~US$9,528元
b)高血压药物占所有处方药销售的15。1%，依此类推，所有未重复拿药或延迟再购药所造成美国药局年营业损失约US$50,000元
c)以美国药局平均毛利30%计算，年利润损失US$15,000元
3、提升客流与顾客忠诚度，建立竞争力
美国是医药分业的市场，医院内未设医院药房，病人到医院看诊，拿医师所开具处方到药房去拿药/调配，病人不用付费，再由药房向医疗保险机构申请给付1990-1997年期间由于药品价格逐年下降，药品利润逐年下滑，租金与人员工资逐年上升，再加上连锁药房的竞争，以及保险生意占比大幅提升(保险生意占比由1990年36%提升至1995年61%；
再提升至2000年81%！而占比高的保险生意利润低，且非现金收入，增加了资金积压成本)，美国单体药房受到巨大的经营压力，很多药房被迫结束营业，单体药房数目从1990年31,879家减少至1997年20,844家。
在1990-2000年期间，提升专业功能与药学服务，积极提供卓越慢病管理服务的药房在竞争与经营压力下存活了下来。
由于医疗保险下顾客拿药不用付费，价格便宜不是顾客选择药房的考虑点，顾客从医院拿了医师处分，选择的是到能够提供较佳专业服务的药房去拿药/调配，因此，这些提供卓越专业药学服务的药房提升了客流与顾客忠诚度，建立了专业领先的竞争力！
（第一部分·结束）
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