精准医疗时代：如何实现抗生素的个体化给药？

徐冰心，冉素萍，解放军306医院，特种医学科，院感科

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抗生素对于人类的健康和社会的发展功不可没，但同时，抗生素滥用和细菌耐药是全世界面临的严重问题。力求科学精准用药，是挽留抗生素继续“服务”的先决条件和应对耐药菌“肆虐”的出路。

抗生素的合理用药、精准用药不仅是患者减少医疗成本的需要，也是环保的需要，更是人类健康可持续发展的需要。精准用药，指的是针对病情选择合适的药物，同时以适当的方法，适当的剂量，适当的时间准确用药，减少不必要的用药，并随时注意该药物的禁忌、不良反应、相互作用等，以达到安全、合理、有效、经济的用药目的。因此，抗生素只有“精准用药”，才能实现抗生素使用的“因人而异”、“量体裁衣”。

药敏试验给临床提供抗生素使用依据，尤其是疗效不满意时，对药物选择有指导意义。一般药敏报告如果使用纸片扩散法以S（敏感）、I（中介）和R（耐药）报告，可给临床提供基本选药信息，但对临床因各种具体情况希望选用中介度抗生素，应进一步做MIC以提供确切依据。

应用群体药代动力学模型调整抗生素剂。抗菌药物分浓度依赖型和时间依赖型。浓度依赖型药物的杀菌活性与其药物浓度或给药剂量成正比。这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药浓度。时间依赖型药物的杀菌活性与抗菌药物同细菌接触的持续时间成正比，即药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在最小抑菌浓度以上的持续时间。它们的药效指标在于血浆和组织中浓度高于最小抑菌浓度的持续时间。对于万古霉素、庆大霉素等常用的经典抗生素，有用的PK/PD（药代动力学/药效学）模型都已用于治疗剂量个体化，甚至血药浓度不必测定，直接通过公式。通过公开报道的公式直接推导血药浓度甚至药效，将更为简捷、及时、方便和有效。这种方法既极大地减轻患者的取血痛苦，节省大量的人力、物力，又为临床治疗赢得宝贵的治疗时间，提高治疗效果。

不同的药物一起搭配使用时还应注意它们的相互作用，也就是我们常说的配伍禁忌。有些药物一起用，能起到协同或相加的作用，应该推荐的。而有些反而导致拮抗，应该避免的。如果将抗菌药物进行分类，可以分为四大类，分别为：(1)繁殖期杀菌药；(2)静止期杀菌药；(3)快效抑菌药；(4)慢效抑菌药。其中，(1)和(2)具有协同作用，(1)和(3)具有拮抗作用，(1)和(4)无关或相加作用，(2)和(3)相加或协同，(2)和(4)无关或相加作用，(3)和(4)相加或无关作用。搭配用药时，需要把这些都考虑进去，避免牛头搭上马嘴，引起拮抗作用，使药效下降，甚至毒副作用增强。