在临床工作中，人们常问这样一些问题：门诊和急诊有何区别？门诊和病房有何区别？大医院和小医院有何区别？在诊断思路上，医学大家和年轻医生有何区别？在接诊患者时，“直接来就诊”的患者和“其他医院转诊”的患者之间，诊断思路有何区别？急诊科白天就诊的患者，与后半夜就诊的患者之间，诊断思路有何区别？
实际上，上述问题均与数学中的概率论(或然原则)有联系，即患病率的高低。所谓患病率(概率)，就是指在圈定的人群中，患病的占多少，即概率。根据患病率的高低，医生在诊断时，首先应考虑那些概率高的疾病。因此，患病率是决定临床初始诊断方向的重要因素。作为一名医生，当你面对患者时，首先应该给就诊患者“相面”，根据概率论，找出初始诊断方向，即最可能的一些疾病(高患病率疾病)，其中主要影响因素为人物、地点、时间3个要素。
人物
患者因素之一：年龄与性别
在临床诊断过程中，还有在病历写作中，几乎都离不开叙述患者的“年龄”与“性别”，但其中的诊断与治疗内涵，却未必引起临床医师的重视。例如，在病历的“拟诊讨论”中“病例特点”部分，第一条常这样写：“老年男性”或“年轻女性”。为什么这样写？为什么要如此强调“年龄与性别”？
下面举例说明：假如一位80岁的老年男性患者，主诉“胸痛”来诊，你首先考虑什么？假如一位20岁的年轻男性患者，也因“胸痛”来诊，你首先考虑什么？二者间有何区别？
对于80岁的老年男性患者，因“胸痛”来看病，100例中估计至少有90例与心脏有关，所以这类患者应首先考虑“冠心病”。此时你诊断的错误率最多为10%，这比国际上医学的平均误诊率(约30%)，还要低一些，你的诊断水平可达“国际水准”。
对于20岁的年轻男性患者，因“胸痛”来看病，100万例中估计最多有1例患急性心肌梗死。笔者行医近30年，所见过的最年轻的急性心肌梗死患者为28岁，所以这类患者如首先考虑“冠心病”，此时你诊断的错误率基本上接近100%。故这类年轻的“胸痛患者”应首先考虑肺部疾病(如气胸)、胃食管疾患，或胸部肌肉的疾患，少考虑心脏问题，尤其是没有心脏病史的患者，更不要考虑心脏问题。
上述都是一些极端的例子，实际上，年龄与性别特征，二者紧密结合，一直贯穿于诊断和治疗的始终，只是医生本身没有意识到而已。因此，专家们在写教科书时，在叙述疾病特点时，也多从发生率，及年龄和性别的差异谈起。从年龄性别角度出发，临床上还出现众多的诊断与治疗规律，如：对于儿童与少年，遗传性疾病是优先考虑的疾病；老年患者，肿瘤性疾病发生率较高；老年患者如患自身免疫性疾病，颞动脉炎或韦格氏肉芽肿性血管炎性疾病可能性较大；年轻女性自身免疫性疾病可能性较大；女性患者绝经前冠心病的发生迟于男性等等。
总之，对于患者来说，其病例的最大、最重要的特点是“年龄与性别”的特征，它与诊断、治疗方向密切相连，故在“拟诊讨论”中，常列为“病例特点”的第一条。这就是数学中“概率论”在医学诊断中实际应用的范例，也是临床思维方法中的“或然”原则的体现。
患者因素之二：转诊与否
转诊伴有患病率的增加 直接来就诊的患者，和由其他医院转诊来的患者，在疑难病和少见病的患病率上，存在着明显差异。转诊来的患者，由于经过前一所医院，和来诊前就诊医生的筛选，疑难病和少见病的患病率明显升高。一般来说，直接来就诊的患者，可优先考虑常见病和多发病；转诊来的患者，是一些“优选”出来的患者群体，应多考虑疑难病和少见病。
转诊次数的影响 随着转诊次数的递增，就诊医院级别的升高，和接受诊疗专家数量的增加，疑难病和少见病的患病率也随之升高。即“优选”的次数越多，疑难病的比例就越大。例如，辗转十几家医院未能明确诊断的患者，不再考虑常见病，诊断与鉴别诊断应从疑难少见病开始。
已就诊医院的水平与专家特长 另外，还要注意转诊过程中的一些影响因素，即患者“优选”的过程。故在诊断过程中，要考虑的是转诊医院的等级与水平。如从北京协和医院转来的患者，诊断与鉴别诊断须从罕见疾病开始。因为协和医院的水平很高，他们诊断不清的患者，多数为“稀奇古怪”的病。
还要考虑已诊专家的特长。如转来的患者，在外院已经某血液病方面的权威专家诊断过，并已排除血液系统疾患，此时的诊治思路，就不要在血液系统疾病方面浪费精力了，应从非血液系统疾病开始考虑。
医生因素：专业长项与专业短项
医生在专业特长方面，诊断的失误率较低；而在专业短项，也就是不熟悉的领
域，出现错误的概率可能很高。故医生在看病时，应充分利用自己的专长，但同时要时刻关注自己的非专长领域，这是失误率较高的地方。
地点
患者因素：出生、成长与发病
患者的出生地点、成长地点和发病地点，均与一些特殊疾病有密切联系，尤其是地方病，存在显著的地域特征，如克山病、大骨节病、呆小症等。了解患者的地域特征，可协助诊断和除外一些存在显著地域特点的疾患。
医生因素之一：大医院与小医院
医院规模的大小与诊断方向的确定是有关联的。对于社区医院，在确定患者的诊断方向时，应首先考虑多发病和常见病。对于大型综合性医院，在确定患者的诊断方向时，除考虑多发病和常见病外，一定还要考虑少见病与疑难病。
医生因素之二：门、急诊与病房
门急诊与病房之间的区别，也是患病概率的差别，后者显著高于前者。众所周知，在门诊患者中，只有部分患者存在需要治疗的疾患(有报道心内科门诊患者只有40%～60%真正有器质性病变)，而收入病房治疗的患者几乎(接近100%)都存在需要治疗的疾患。故门诊医生的职责主要是把这部分真正“患病”的群体“挑”出来，思维是“横向的”；而病房医生的职责主要是把这部分门诊“挑”出来的真正“患病”的群体，进行深入研究和治疗，诸如某冠心病患者的病理生理、心功能、冠状动脉病变情况，采用何种治疗方法最佳，预后如何等，思维是“纵向的”。
此外，门诊与急诊的区别，也是危重病患病率的差别，后者明显高于前者。故门诊的工作方法和急诊有所区别，在急诊值班应全神贯注，否则一旦遗漏危重患者，会造成患者的死亡；而在门诊工作时，常见的误诊一般不会造成严重的后果。因此在急诊工作时，除关注患者的诊断与治疗外，还应评估患者的预后，以及误诊可能造成的严重后果。这也就是在急诊工作中，当患者诊断不清时，或可能存在误诊的情况下，急诊医生应在患者来就诊时，和诊治过程中，反复地、不厌其烦地和患者及家属交代病情的理由之一。
这是急诊工作的重要方法之一，也就是给医生自己“留一条退路”，是一种无奈之举。
时间
患者因素：发病时间与就诊时间
发病时间 明确患者何时发病，也就是说病程的长短，和疾病的发生概率和病因的分布有密切联系。随着时间的延长，有些疾患的发病率将明显下降，有些疾病的发病率将明显升高，抓住这些规律，对确定疾病诊断的初始方向十分重要，这也是诊断思维时空观中“时间”维度的充分体现。
例如，长期不明原因发热是内科的疑难病之一，多数情况下，医生碰到这类患者，觉得无从下手，不知道应该从哪里开始检查，实际上，病史中的“发病时间”十分重要。从宏观来看，不明原因发热主要有三大类疾病：感染性疾病、肿瘤性疾病和自身免疫性疾病。
如果患者主诉不明原因发热已有1年，这自然应首先考虑“自身免疫性疾病”，因为如果是感染性疾病，发热长达1年，应该早死亡了，病史长达1年的肿瘤性疾患，肿瘤生长得再慢，也应该早就发现了，不至于在长达1年的时间内，还没有踪影。故优先考虑自身免疫性疾病，从免疫学和自身抗体等查起。
如果患者主诉不明原因发热刚1个月，这自然应首先考虑“感染性疾病”，因为病程较短的发热，感染性疾病的概率最高。此时应从特异性感染(如结核等)查起，并开始兼顾普通感染的正规化全程抗菌治疗。治疗如无效，且特异性感染能排除时，再考虑其他两大类疾病。
就诊时间 患者有些疾病的发病率，随年度、季节、月份和星期，甚至每天的具体时间点而变化，抓住这些规律，对临床诊断思路有一定的指导意义。
例如，在春季流感流行期间就诊的患者，如出现发热，则患流感的概率将急剧升高。在清晨来的心脏病患者，患急性冠脉综合征的概率要高于其他的时间段。深夜来看急诊的患者，患重病的可能性比较大，医生一定要高度重视，因为深夜来就诊的患者，是忍耐到了极限，并经过“一番思想斗争”“几度筛选”后的患者，其重病的可能性比较大。
因此，医生在看病时，要仔细打量“患者是何时发病的”“何时就诊的”，这里面含有诊断概率方面的意义。
医生因素：从医时间与看病时间
在医生的时间因素方面，从医时间是诊断中不能忽视的因素之一。如果是年轻医生，毕业时间不长，经验有限，误诊的概率肯定较高。故在诊断过程中，必须树立对疾病“考虑不全”，诊治失误“肯定会很多”的观念，避免盲目自大，应多请教、多观察，要逐步寻找那种看病时如履薄冰的感觉。
其次，在每个季节、每星期、每一天中，医生的身体状况、思维敏捷性和忙碌程度都存在差异，诊治水平也会存在波动。例如，在后半夜诊治患者，由于过度疲劳，医生的大脑常常是“麻木的”，此时的诊治水平会明显下降，误诊率有可能会增加。许多上夜班的医生，尤其是急诊医生，都会有一些类似的经历。聪明的、责任心比较强的医生，会在次日清晨，大脑清醒的时候，对后半夜诊治的患者进行复诊，以及时发现和纠正错误，避免重大失误。
总之，时间、地点和人物这3个要素，是确定患者初步诊疗方向的奠基石，临床医生应熟知这3个要素所隐含的意义，以便在临床诊断中能熟练应用。
作者：中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义
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