心力衰竭简介

 心力衰竭是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全是一个大的概念，伴有临床症状的心功能不全，称为心力衰竭，简称心衰。

分类：

按发生的部位：

1 左心衰：左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征，常见（肺水肿、咳痰，粉红色泡沫状）。

2 右心衰：单纯的右心衰主要见于肺心病、某些先天病，以体循环淤血为主要表现（下肢水肿。颈静脉怒张）。

3 全心衰：左心衰导致右心衰，即出现全心衰。心肌炎、心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现即全心衰。

按发生速度：

急性心衰：因严重的心肌损害、心律失常、突然加重的心脏负荷（如剧烈活动），使心脏在短时间内发生衰竭。临床上以急性左心衰常见。

慢性心衰：缓慢的过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。

简单的心衰分级：

患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150-450m为中度心衰；＞450m为轻度心衰。

病因：

缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心梗（最常见）。

心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病最常见。

心肌代谢障碍：糖尿病性心肌病（最常见）、甲亢心。

后负荷加重：高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压。

前负荷加重：左右心分流（左右心室互通）、瓣膜关闭不全、循环血量增加

诱因：

感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

心律失常：房颤，最重要诱因。

血容量增加：树叶过多过快，钠盐摄入过多。

劳累或情绪激动：妊娠、分娩、暴怒。

治疗不当：不恰当停用洋地黄、降压药。

原有心脏病：冠心病心梗、合并甲亢、贫血。

临床表现：

慢性心力衰竭：

1 左心衰：肺循环淤血及心排血量降低为主。

①不同程度的呼吸困难：

劳力性呼吸困难（运动使回心血量增加，心脏负荷加重，左心衰最早出现的症状）→端坐呼吸（平卧时回心血量增多，且横膈上抬，呼吸困难加重，说明肺淤血已到达一定程度）→夜间阵发性呼吸困难（夜间睡眠时平卧血流重新分布使肺血量增加；夜间迷走神经兴奋、小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少）→急性肺水肿（左心衰典型表现）

②咳嗽咳痰、咯血：

早期白色浆液性泡沫状痰，晚期为典型的粉红色泡沫样痰。

③缺血缺氧表现：

乏力、疲倦、运动耐量减低、少尿、肾功能损害的表现。

2右心衰：以体循环淤血为主。

消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心呕吐是右心衰最常见的症状。

劳力性呼吸困难

水肿：始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿（如下肢）。也可表现为胸腔积液，双侧多见。

颈静脉征：颈静脉充盈。

肝脏肿大常伴压痛。

3全心衰竭：右心衰时右心排血量减少，因此肺淤血症状反而减轻。

急性心衰：

为急性肺水肿的表现：突发严重的呼吸困难，呼吸频率常达30-40次/分，强迫坐位，面色苍白，发绀，频发咳嗽，咳粉红色泡沫痰。

治疗：

慢性心衰：

1 健康的生活方式，平稳的情绪，适当的诱因规避（如感冒、劳累等），规范的服用药物，合理的随访计划，适当减少钠盐的摄入。

2急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。适宜的活动能提高骨骼肌功能，改善运动耐量。

3 消除病因和诱因，尤其是呼吸道感染。

4利尿剂：

是治疗心衰的常用药物，是唯一能控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。原则上在慢性心衰急性发作期和明显体液潴留时应用。常用的药物如下：

噻嗪类：氢氯噻嗪，轻度心衰首选，副作用为高尿酸、低钾。

袢利尿剂：呋塞米，强利尿剂，副作用为低钾。

保钾利尿剂：氨苯蝶啶、阿米洛利、安体舒通，利尿作用不强。

5 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

小剂量开始，如能耐受则逐渐加量，开始使用后1-2周内监测肾功能和血钾，后定期复查，长期维持终身用药。

常用制剂：卡托普利（最早应用）、贝那普利、雷米普利等。

副作用：低血压，肾功能一过性恶化高血钾，干咳，血管性水肿。

禁忌症：低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐＞265umol/L)、血钾＞5.5mmol/L、妊娠期妇女。

6 血管紧张素受体阻断剂（ARB)：

适应症：心衰患者首选ACEI，当ACEI引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者，可改用ARB。

注意事项：不主张ACEI和ARB联用。

制剂：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦。

7 醛固酮（保钠保水排钾，增加血容量）受体拮抗剂：

螺内酯，保钾利尿剂，阻断醛固酮效应。使用时应监测血钾。

依普利酮是新型制剂，适用于老年、糖尿病、肾功能不全患者。

8 肾素抑制剂：

肾素会使收缩血管的激素释放，故抑制肾素，可舒张血管，降低心脏后负荷。

常用制剂：雷米吉仑、依那吉仑、阿利吉仑，但目前不推荐用于ACEI、ARB的替代治疗。

9 β受体拮抗剂：

交感神经兴奋会释放肾上腺素作用于心脏的β1受体，从而促进心脏排血，用β受体拮抗剂阻断这种效应，从而降低心脏负荷。

常用制剂：比索罗尔、美托洛尔、卡维地洛。

禁忌症：支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）、重度急性心衰。

10 洋地黄：可显著改善轻、中度心衰患者的症状，改善生活治疗，但不能提高生存率。

常用制剂：

地高辛：最常用且唯一经过安慰剂对照研究进行疗效评价的洋地黄制剂，为口服制剂，主要用于慢性心衰治疗。

毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒K）：快速起效的静脉制剂，适用于急性心衰、慢性心衰加重时。

适应症：伴有快速房颤、房扑的收缩性心衰（心脏收缩障碍）是洋地黄的最佳指征。包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死、高心病所致的慢性心衰。

慎用指征：贫血性心脏病、甲亢心、心肌炎、心肌病等代谢异常引起的高排血量心衰。肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病均易发生洋地黄中毒，慎用。

禁忌症：预激综合征伴房颤；高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；肥厚型心肌病；心包缩窄导致的心衰；急性心梗24小时内；单纯风心二狭伴窦性心律的肺水肿。

易中毒：心肌缺血缺氧急性期、低血钾、低血镁、肾功能不全、药物（奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮）

毒性反应：

① 胃肠道反应：恶心呕吐，厌食是最早的表现。

② 心律失常：室早二联律（最多见）、非阵发性交界区心动过速、房早、房颤、房室传导阻滞。

③ 心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞是特征表现；鱼钩样改变。

④ 中枢神经系统症状：视力模糊、黄视、绿视、定向力障碍、意识障碍等。

中毒处理：

① 停用洋地黄。

② 快速性心律失常者，血钾不低用利多卡因或苯妥英钠，血钾低者应行静脉补钾。

③ 严禁使用电复律，易导致心室颤动。

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需安置临时心脏起搏器。

11 磷酸二酯酶抑制剂：增加心肌收缩力。

制剂：米利农、氨力农

短期应用可改善心衰症状，但可增加患者的远期死亡率。因此仅对心脏术后急性收缩性心衰、难治性心衰、心脏移植前的终末期心衰的患者短期应用。

12 扩血管药物：

慢性心衰患者，不推荐使用此药物，仅在伴有心绞痛、高血压的患者联合治疗。

对心脏流出道或瓣膜狭窄的患者禁用。如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻。

13 非药物治疗：

①心脏再同步化治疗（CRT）

②左室辅助装置（LVAD）

③心脏移植。

14 舒张性心衰的治疗：最常见于肥厚型心肌病。

①治疗基础疾病。

②降低肺静脉压：限制钠盐摄入，应用利尿剂，若肺淤血严重，可小剂量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）。

③β受体拮抗剂。

④钙通道阻滞剂。

⑤ACEI/ARB

⑥无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物（如洋地黄）。

急性心衰：

1 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂。

2 吸氧：立即采用高流量鼻管给氧。

3 吗啡：镇静、减少耗氧，舒张小血管。

4 快速利尿：首选呋塞米静注。

5 氨茶碱：接触支气管痉挛，有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。

6 洋地黄：最实用于有快速心室率的心房颤动并心室收缩功能不全者。但对急性心肌梗死24小时内禁用。

7 血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠静滴。

8 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺等。