导读：本文是专家结合实践体会，介绍腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术。选择适宜患者、合理布孔、精确定位肿瘤、制定恰当切线、选择性血流阻断、精细的肝实质离断、积极预防出血及严格的无瘤原则是腹腔镜肝切除术治疗肝癌成功的关键。
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1991年Reich等首次报道腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)治疗肝脏良性肿瘤，开创了LH治疗肝脏肿瘤的先河。Wayand等随后于1993年报道LH治疗转移性肝癌。1994年Croce等[3]报道LH治疗肝细胞性肝癌。近年来LH治疗肝癌的报道例数不断增加，呈加速上升趋势。随着LH手术技术的提高和器械的改进，LH适应证不断扩大，切除范围亦由最初的外周型肝癌局部切除，发展到半肝切除甚至扩大半肝切除等。越来越多的研究证实LH治疗肝癌具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，其远期疗效与开腹手术相当。本文将结合我们实践体会，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术。
一、病例选择
LH治疗肝癌病例选择的基本要求与开腹肝切除一致:患者全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变;肝功能Child-pugh分级A或B级;吲哚氰绿滞留率(ICGR)＜40%;剩余肝脏能够满足患者的生理需要;无不可切除的肝外转移灶。此外，还须考虑肿瘤部位、大小、有无癌栓、肝硬化程度及上腹部手术史等。Louisville宣言提出位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肿瘤是LH的最佳适应证，其中腹腔镜左外叶切除术有望成为Ⅱ、Ⅲ段肝癌手术治疗的首选模式。随着LH技术提高，位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的肝癌采用LH亦有报告。肿瘤大小以 le;10cm为宜。肿瘤过大，影响肝脏游离及第一和第二肝门显露，且须较大的切口取出标本。但是肿瘤大小是相对因素，如果肿瘤与第一和第二肝门分界清楚，亦可选择腹腔镜手术。若肿瘤紧贴或侵犯拟保留肝组织的Glisson系统及肝静脉系统、第一和第二肝门或下腔静脉者，不宜采用LH。当肝癌合并门静脉癌栓、或肿瘤边界不清伴肝内转移，亦不宜采用LH。严重肝硬化、门静脉高压者或有上腹部复杂手术史预计腹腔内粘连严重为相对禁忌证。
二、体位及套管布位
患者采用全身麻醉。头高足低20～30 deg;，双下肢采用间歇性充气挤压泵(intermittent pneumatic compression，IPC)预防深静脉血栓形成。对于肿瘤位于Ⅱ～Ⅴ、Ⅷ段的患者，取平卧位，两下肢分开，术者站在其间，助手站两侧。对于拟行Ⅵ、Ⅶ段切除的患者，取左侧卧位以便肝右后叶显露，术者站在腹侧，助手立于对侧。
套管布位的原则:镜孔一般设在脐附近。左外叶和左半肝切除时镜孔可选脐上;右半肝和肝后叶切除时选脐右侧。操作孔一般需3～4孔，通常位于剑突下、肋下左右锁骨中线及腋前线。主操作孔位置应使超声刀和直线切割器操作方向与拟定的肝切线方向保持一致，具体位置应根据肿瘤部位和患者的体形调整。
三、肝脏肿瘤识别及定位
由于腹腔镜手术缺乏开腹手术时的触觉，因此腹腔镜超声在LH中具有重要的意义。需采用腹腔镜超声全面探查肝脏，了解肿瘤部位、边界、周围血管是否有癌栓;是否存在术前未被发现的新病灶;明确肿瘤与重要血管或胆管的关系;确定合理的手术切线，既能获得足够的切缘，又能避免损伤大血管。
Ishizawa等报道术中使用吲哚氰绿(ICG)荧光成像系统识别肝细胞癌具有极高的敏感性。Peloso等[9]在术中联合使用ICG荧光成像和超声识别结肠癌肝转移病灶，其识别率优于术前CT和单纯术中超声。Buchs等应用增强实境(augmented environments)技术在机器人辅助肝切除术中准确定位肝癌及识别血管、胆管结构，精确界定手术切线，获得安全的手术切缘。Kenngott等在腹腔镜肝切除术中成功应用基于术中CT的导航系统定位肝癌并指导切线的方向。上述新技术有望成为腔镜超声的有效补充。
四、切除范围及切线制定
对于肝脏边缘或浅表的小肝癌( le;3cm)，可采用非解剖性切除术。但需注意遵循开腹手术同样的无瘤原则，切缘(尤其是基底部分)应距离肿瘤边缘至少1cm。制定切线时需考虑肿瘤大小、深度、邻近的脉管结构及超声刀的方向。
对于较大病灶(＞3cm)或深部病灶，通常需要行肝段以上范围肝切除，我们建议采用解剖性切除，一方面可获得足够的切缘，另一方面沿段间或叶间裂切肝所遇管道较少。腹腔镜下解剖性肝切除术通常先解剖出拟切除肝段的Glisson蒂，阻断后根据缺血分界线标记切线;或利用肝段、肝叶的解剖学标志辅以术中超声定位标记切线。
五、入肝及出肝血流阻断
非解剖性切除通常不需解剖第一和第二肝门的结构。可于肝十二指肠韧带周围预置阻断带，若遇较大出血时采用Pringle手法临时阻断。解剖性切除时，先根据切除范围解剖相应的入肝血管予以阻断。入肝管道解剖可分为Glisson鞘外和鞘内法。左肝各段的入肝脉管通常在Glisson鞘外进行解剖分离。如左外叶切除时可于矢状段左侧解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，左内叶切除时可于矢状段右侧解剖出Ⅳ段肝蒂。左、右半肝切除时通常于Glisson鞘内分别解剖出肝动脉、门静脉左右支结扎切断;也可于Glisson鞘外解剖处理左、右半肝的肝蒂。肝右前叶或右后叶解剖性切除时，在Glisson鞘内分出相应的动、静脉较为困难，通常采用Glisson鞘外法。虽然肝左、肝右静脉主干在腹腔镜下也可在肝外解剖分离出，但我们不主张在肝外分离、切断肝静脉，以防止肝静脉破裂引起大出血和气体栓塞。肝左、右静脉主干通常在肝实质离断的最后，用Hemolock夹闭后切断或用直线切割吻合器离断。
六、肝实质离断
肝实质离断是LH的关键步骤之一。常用离断肝实质的器械包括超声刀、超声外科吸引器(CUSA)、Ligasure、内镜下切割闭合器(Endo-GIA)、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器(LPMOD)、微波刀、水刀等。每种器械都有其优缺点，可根据个人习惯灵活组合使用。我们以超声刀为主，辅以双极电凝。通常距肝表面1cm的肝组织可用超声刀直接切开即可，出血较少。较深部分的肝组织用超声刀逐步切开或用CUSA 镂空 肝实质，显露脉管，对直径大于2mm者，分离清楚后钛夹或Hemolock夹闭切断，以防出血、胆漏。如此交替向纵深离断预切线上的肝实质。遇较大的血管可用Endo-GIA闭合切断。靠近第二肝门时可以Endo-GIA将肝实质连同肝静脉一并切断。断肝后仔细处理肝断面，胆漏或渗血处予以缝扎，必要时使用生物蛋白胶涂抹肝断面。
预防和控制出血是肝实质离断过程的核心环节，也是手术成功的关键之一。难以控制的大出血是LH中转开腹的首要原因，因此肝实质离断过程中精细操作，对预防出血尤为重要。若不慎发生出血，应准确及时判断出血来源，采取相应措施迅速有效止血。来自肝动脉或门静脉的出血，色较红，压力高，呈 喷涌状 ，可采用Pringle手法临时阻断入肝血流，吸尽积血，找准出血点后缝扎止血。肝静脉分支的出血，颜色较暗，呈 脉冲状 ，可先予压迫止血，再行缝扎止血。适当降低中心静脉压可以减少肝静脉返流出血。若肝静脉主干或下腔静脉有较大破口，应迅速以纱布填塞，并果断中转开腹止血。
CO2气体栓塞虽然极少发生，但却是最危险的并发症。如进入量较多且速度快时，气体充满右心腔并进入肺中，导致完全性肺动脉栓塞，进而产生急性心力衰竭，甚至死亡。肝实质离断中出现较大肝静脉损伤疑有气体栓塞时，应立即将患者置于头低脚高位，同时终止气腹。虽有学者提出肝实质离断前，于肝外解剖出肝静脉夹闭，可以预防CO2气体栓塞的发生;但在肝脏外切断肝静脉也非常危险的，处理不当，可致患者在短时间内死亡。此外，免气腹腹腔镜术也可预防气体栓塞的发生，此方法需一定的器械，且术野暴露不如常规腹腔镜手术，因而未能广泛开展。
七、标本取出
将切除的标本及时装入标本袋内，以防癌细胞扩散和局部种植。若标本直径 le;5cm，扩大10mmTrocar孔后取出，若标本＞5cm可于下腹部作横行切口取出。若为手助LH，可自Handport的切口取出。标本取出后立即检查，以确定切除范围是否足够。
八、腹腔镜肝切除术治疗肝癌的安全性及远期疗效
国内外相关研究表明，LH治疗肝癌安全可行。Yin等对15篇文献报道中485例腹腔镜肝癌切除及753例开腹肝癌切除的短期及长期结果进行Meta分析，结果显示LH与开腹肝切除所需手术时间及切缘阳性率差异无统计学意义;但LH术中失血量更少，输血率更低;术后并发症发生率更低，住院时间更短。Laurent等报道合并肝炎肝硬化的肝癌患者接受LH术后肝功能衰竭及腹水发生率低于采用开腹肝切除者。Morino等综合7篇研究报道也得出相同结论。其机制可能与以下因素有关:LH由于不需广泛地分离肝镰状韧带、三角韧带及圆韧带，因此可保留这些韧带内淋巴回流;建立气腹后膈肌运动度加大，有助于腹水的吸收;LH术中失血量较少及输液量减少;不需作巨大的腹壁切口，腹壁血管侧枝循环得到保障。
LH治疗肝癌开展初期，人们对肿瘤学结果及远期疗效尚有顾虑。主要集中在LH是否促进肝癌腹腔内播散、戳孔种植及是否能达到开腹手术同样的切缘等。Li等对10篇文献244例LH及383例开腹肝切除术进行Meta分析，结果显示两种术式切缘阳性率及肿瘤复发率无差别。LH组无患者发生切缘肿瘤复发、腹膜种植及戳孔转移。Yin等也报道LH术后肝癌复发率及1、3、5年生存率与开腹切除术比较无统计学差异。Burpee及Ueda等分别报道LH术后患者应激反应小，对机体免疫功能影响少，有利于肝癌患者术后尽快恢复，便于早期开展辅助治疗治疗。
九、结语
腹腔镜肝切除术治疗肝癌具有创伤小、恢复快的优点，其近期效果优于开腹手术，远期效果与开腹手术相当，达到了 既消灭肿瘤，又最大限度保存机体的目的，体现了微创外科的优势。相信随着腹腔镜肝切除技术的提高、腹腔镜器械的革新、术中肿瘤定位及导航技术的突破及机器人辅助腹腔镜手术的开展，腹腔镜切除术治疗肝癌的适用范围会不断扩展，在肝癌外科治疗中所占比例逐步升高。但是，由于现阶段LH治疗肝癌的病例具有较高的选择性，扩大适应证后LH治疗肝癌的安全性及长期疗效尚需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究来进一步验证。
本文转载自大专家平台，文章作者为樊嘉、王晓颖。
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