他汀类药物 (statins) 是临床上应用很普遍的一类降脂药物,自全球第一个他汀类药物(洛伐他汀)获美国 FDA 批准(1987 年)上市以来,普伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀类新药相继问世。许多大型研究已经证实,他汀类药物可降低冠心病的发病率和死亡率,减慢动脉粥样硬化斑块的发展,保护血管内皮的功能,甚至使斑块消退,从而打破了冠心病不可逆转的传统观念。而且冠心病相关指南指出,冠心病患者,无论血脂情况如何,给予他汀类药物治疗,都会使患者受益。
但随着他汀类药物的广泛使用,其可能产生的弊端也渐渐浮出水面。大剂量长期使用他汀类药物除了经济上的负担,还有非常严重的安全隐患。今天就让我们来谈谈
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禁忌证
活动性肝炎、不明原因持续性的氨基转移酶升高;对他汀过敏;孕妇、哺乳期妇女和准备怀孕的育龄期妇女。
肝毒性
转氨酶升高水平 | 发生率 |
1-3xULN | >20% |
>3xULN | <1%(常规剂量他汀治疗) |
2%-3%(大剂量他汀治疗) | |
ALT>5xULN | 0.5% |
ALT>9xULN | 0.2% |
引起转氨酶水平升高的发生率如上表,肝酶轻度升高(<3倍),无症状,不需调整剂量,70%可自行下降。(过度焦虑患者减量观察);肝酶明显升高(>3倍)减量或停药,观察(鉴别:酒,脂肪肝,肝炎,其他药物),多为一过性。特别是治疗初期;继续治疗并监测中肝酶持续进行性增高(>3倍),考虑停药观察,排查原因,即使减量或停药,肝酶明显升高伴有症状,黄疸,胆红素升高,停药转消化科处理
肌肉毒性
不一定要测定基线CK,除非患者出现肌肉症状;若患者肌肉症状不可耐受,应停用他汀。症状消失,还可以使用;若症状可以耐受,CK<5ULN,可继续他汀治疗。如CK中度或明显升高,则停用;发生横纹肌溶解患(>10ULN),应停止他汀治疗。
他汀类药物肌肉事件发生率高到低为:
瑞舒伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>洛伐他汀
新发糖尿病
他汀(尤其是大剂量他汀)可引起患者血糖异常,表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病以及糖尿病血糖控制恶化等。
国家食品药品监督管理总局(CFDA)也在 2012 年 12 月 14 日发布药品不良反应信息通报,进一步警示了他汀对糖代谢的不良影响。
对肾脏的影响
估算肾小球滤过率(eGFR)< 30 ml/(min·1.73 m2)的患者瑞舒伐他汀禁用,严重肾功能不全禁用氟伐他汀;使用阿托伐他汀不需调整剂量,其它均需调整剂量。
记忆和认知障碍
服用他汀类药物出现记忆和认知障碍在临床上其实并不少见,只是大部分医生都忽视了这些现象,毕竟它看起来不像高血糖、肌病和肝酶异常那么容易发现,后果也没有那么严重。通常症状较轻,且停药后可逆。
葡萄柚汁
葡萄柚汁含有抑制细胞色素P450 3A4的成分,能够增加细胞色素P450 3A4代谢的药物的血药浓度。服用洛伐他汀和阿托伐他汀时,避免饮用葡萄柚汁。常规饮用量(250ml)葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小,无临床意义。
所以我们在服用他汀类药物治疗受益的同时,尤其是长期服用他汀类药物,即保证用药的疗效性的同时,还要注重用药的安全性,避免或减少副作用的发生。
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