腹腔镜手术过程中腹腔镜技术本身带来的手术各种并发症极其少见,且容易被忽视。若术中未能及时发现,可能会导致非常严重的后果。Trocar所导致腹壁血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症之一,国内文献报道,外科腹腔镜手术中因穿刺引起腹壁出血的发生率为0.85%。大部分血管损伤与气腹针及Trocar穿刺有关,而且出血点多发生在10 mm穿刺孔处。
本研究针对如何避免腹腔镜手术Trocar戳孔致术后出血及其相关处理方法进行总结,经验如下:
①术前应该充分评估患者凝血功能,应保证患者凝血功能在安全范围内。月经期患者,非需急诊手术处理时应尽量选择择期手术。
②术中行Trocar戳孔时,我们认为,10 mm的穿刺孔应该选在腹白线上,该处血管分布较少、不易出血。仔细辨认穿刺孔处的解剖结构,避开较大血管。腹壁较薄的患者,可以用较强的光线照射欲穿刺处,可清晰地观察该处的血管走行,穿刺时应该避开血管。目前腹腔镜手术使用较多的一次性Trocar,虽给手术带来许多便利,但其带有螺纹且尖端含金属刀片,因此笔者认为使用时应垂直插入腹壁,尽量避免旋转,减少旋转时刀片切割血管导致出血的风险。同时尽量要求腹壁穿刺孔的内径与Trocar的直径相当。腹壁穿刺孔太大,易导致Trocar反复与腹壁摩擦出血;腹壁穿刺孔过小,易压迫周围血管术中难以发现出血,拔除Trocar后导致出血。
③手术结束前,应仔细检查Trocar孔处渗血情况。发现Trocar孔出血,关于其止血方法,我们认为,对于较小的出血,可用纱块加压或电刀烧灼止血。对于腹壁较薄患者,行腹壁全层缝合止血;对于腹壁较厚患者,直针行腹壁全层缝合止血。出现大出血,难以止血,可扩大切口行缝合止血。
针对预防腹腔镜手术Trocar戳孔出血,我们认为:
①术前应做好充分评估,对于凝血功能异常、有多次腹部手术、腹壁较厚等患者应提高警惕;
②术中若观察到Trocar孔处或Trocar鞘有血液流出,应进行认真仔细的观察,包括去穿刺鞘后仔细观察,并予以止血;
③术中、术后若出现失血性休克,在排除腹腔脏器出血、心血管疾病等所致后,应及时探查各个Trocar孔;
④手术结束时必须仔细观察Trocar孔出血情况,包括通过变换腹腔镜的位置对原观察孔进行检查。
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