前言 胆囊是一个附着于肝脏下面、开口于肝外胆管的梨形结构，由于储存一部分来自肝脏的胆汁，故称为胆囊。胆汁是由肝细胞产生的，通过肝内、肝外胆管排入肠道，帮助食物消化。胆汁里有很多东西，一般情况下呈溶解状态，就像糖或者食盐溶解在水里，如果浓度太高，有一部分就会形成结晶，然后进一步增大，变成团块，停留或者堵塞在胆道系统，影响胆汁的流动，就形成了结石。 胆结石由于组成的成分不同，形成的部位、生长的时间不一样，其外观和结构也千姿百态，大的像鸡蛋，小的像泥沙。由于胆结石发病率很高，加之患者对此病存在很多疑问，因此，本文将对临床常见的关于胆结石的临床问题进行讲解。 问题1 哪些人容易患胆结石？ 国内外做过大量流行病学调查，发现以下人群易得胆结石：①女性；②年龄＞40岁者；③肥胖者；④家族中有胆结石者；⑤高脂饮食者；⑥有肝脏病变者；⑦不食早餐者；⑧口服避孕药者。 问题2 胆结石有什么危害？ 胆结石除了引起胆绞痛、腹部隐痛、消化不良外，更大的危险是引起黄疸、胆管化脓、胰腺炎症，甚至导致死亡。胆结石长期刺激胆管壁或胆囊壁，可以引起癌变。 胆囊结石患者都有胆囊慢性炎症，长期刺激使胆囊失去收缩功能，少部分可以发生癌变。如果结石阻塞在壶腹部或者胆囊管，则可以引起刀割样疼痛。 如果变换体位或用药不能使结石离开梗阻部位，胆囊内就会产生很高的压力，胆囊壁的血液供应减少或停止血供，细菌就很容易进入并产生大量毒素，引起胆囊壁坏死，甚至穿孔，有的还可以破坏到肠腔；有的小结石或胆泥可被胆囊排到胆总管，引起胆总管梗阻，产生黄疸；有的结石长期在胆总管下端，使下端狭窄，使这个像门一样的特殊结构被破坏，引起化脓性胆管炎，那将是终身的后遗症。所以，有了胆结石就应该早治疗，不要有侥幸心理。 问题3 胆结石为什么会引起眼睛发黄、畏寒、发热？ 胆汁是由肝脏产生的，通过胆管进入肠道。胆管像一棵树，肝内胆管犹如树枝，胆总管犹如树干，胆汁从分支汇入胆管左右支，最后排入肠道。如果主干梗阻，则肝脏产生的胆汁就排不出去，倒流到血液里，胆汁内的胆红素会沉着在眼睛和皮肤，表现为巩膜和皮肤黄染，这就是黄疸。 胆管内有结石引起胆汁不畅时，肠道细菌就容易进入并大量繁殖，产生毒素，人体就会出现畏寒、发热等反应。 问题4 胆结石为什么会引起胰腺炎？ 胰腺在胃的后面，主要作用是生产消化蛋白质、脂肪和淀粉的酶，这些酶溶解在胰液里，通过胰腺管道排到肠内，消化食物。绝大多数情况下，胆汁与胰液先汇合在一起再进入肠道。如果开口阻塞，胆汁就可能逆流到胰腺内，激活胰腺中的消化酶，使胰腺发生“自身消化”，从而引起胰腺炎，这叫作胆源性胰腺炎。 问题5 B超查出结石多年，但只有上腹部隐痛、腹胀和消化不良等症状，这与结石有关吗？ 上述情况有3种可能性：①由胃肠道病变或胰腺炎病变引起；②胆结石引起；③2种情况同时存在。 特别值得强调的是，不能仅以胆绞痛的存在与否来确定结石是否引起症状。因为胆囊结石的临床症状来自2个方面：①来自结石梗阻胆囊管，引起典型的胆绞痛；②来自胆囊壁慢性炎症，表现为类似肠道的症状。实际上，大部分胆囊结石患者都有这些不典型表现。 问题6 胆绞痛消失后是否还需要治疗？ 结石堵塞在胆囊管或胆管内，使胆汁无法通过，人体自然就会产生一系列反应来克服它，如胆囊痉挛或胆总管下端括约肌收缩，如痉挛或收缩不能排出结石，就会产生剧烈的疼痛。如果疼痛消失是由于结石全部排出，那么就不用治疗，但这种情况很少发生。 胆绞痛消失绝大多数是由于结石暂时离开堵塞的部位，在一定的条件下，如进食油腻食物、疲劳、饮酒等，又可再次发作。所以只要结石存在，就要坚决清除它。 问题7 胆结石在什么情况下必须治疗？ 严格地讲，只要有结石就要治疗。有人说胆结石没有症状就不用治疗，这种说法是错误的。因为胆结石必然会给人体造成不同程度的危害，有的危害处在早期，没有明显的表现；有的已发展到必须要治疗的地步。医学实践证明，任何疾病的治疗都是越早越好。 问题8 治疗胆囊结石有哪些方法？ 治疗胆囊结石的方法分二大类：一类是保留胆囊的治疗方法，如中药排石、中西药物溶石、冲击波碎石排石；另一类是切除胆囊，如剖腹胆囊切除、小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除。 第一类方法的目的是保留胆囊，但是缺点是治疗效果太差，而且容易重新长出结石；第二类方法虽然有一定创伤，但是治疗效果可靠，没有结石复发之缺点。 目前大家比较公认的是腹腔镜胆囊切除，因为保留胆囊就意味着必然要复发，在没有解决这一难题的前提下，只有这个方法对人体损伤最小，治疗效果几乎100%，胆囊结石不可能再发。 问题9 腹腔镜手术有何优点？ 它的优点很多，归纳起来有以下几点：①切口小，损伤轻，术后恢复快，一般当天可以下床，次日能进食，1～3 d可以出院，7 d可以恢复日常活动；②术中视野清楚，同时可以对其他脏器进行观察；③操作者双手不进入腹腔，对其他脏器干扰少；④术后不留明显的瘢痕，不影响外观；⑤由于切除了胆囊，结石不会再发，这是最重要的。 问题10 高血压、糖尿病患者可以做腹腔镜胆囊切除吗？ 高血压有轻重之分，如果没有严重心脏、肾脏和脑血管并发症，只要血压控制在正常水平或稍偏高，做腹腔镜胆囊切除是安全的。实际上，腹腔镜手术本身的创伤是很小的，只要其他脏器能够承受麻醉的影响，基本就没有问题。 对于糖尿病，只要糖尿病所引起的并发症得到适当控制，几乎所有糖尿病患者都可以安全地进行腹腔镜胆囊切除术。过去最担心的是切口感染，而腹腔镜胆囊切除术只用3～4个小孔，所以这一问题也可以不必担心。 问题11 心脏病患者可以做腹腔镜胆囊切除吗？ 随着麻醉水平的提高，外科创伤的减轻，绝大多数情况下，即便有心脏问题，仍可做胆囊切除。但患者如果有明显的心功能衰竭或有影响血流动力学的心律紊乱，则应在这些问题改善后进行。其实，腹腔镜的出现，使得心脏病患者的胆囊切除更加安全。 问题12 哪种结石可以吃药溶解？ 的确，有极少数胆囊结石可以通过服药溶解，但要求十分高。要求：①胆囊功能基本正常；②结石为纯胆固醇性的；③结石≤10 mm；④坚持服药1～2年。即便如此，也只有8%～10%的结石完全被溶解。 但是只要一停药，结石又会长出来，所以治标不治本。 问题13 有一种方法是将结石打碎，然后排出来。这种方法可靠吗？ 国内外医学专家应用冲击波碎石机治疗几百万例的结果却很不满意，原因何在？ 首先，胆囊结石不容易被击碎，击碎＞15 mm结石的功效很低；其次，即使结石被击碎，大多数结石也无法小到可以排出的地步；再者，临床上胆囊结石治疗真正有效的标准是全部消除结石，只要留下一颗，就不算治疗成功；最后，碎石过程以及结石排出过程中都可以引起并发症。这种方法在20世纪80年代后期曾盛行一时，现在已经被淘汰。 问题14 如果同时存在胆囊和胆管结石怎么办？ 从危害性来讲，胆管结石比胆囊结石更危险，是处理的重点，通常考虑做剖腹胆道探查，同时切除胆囊。但是对部分条件比较好的患者，如胆管结石为单枚或为数不多，估计结石未嵌顿，可以用胆道镜取出，那么就可以在腹腔镜下同时解决这2个问题。 问题15 胆囊切除后对人体有何影响？ 首先，胆囊是一个有用的辅助器官，但是实践证明它并非是不可缺少的。只有少数患者在术后一段时间内出现大便习惯改变，但通过调节饮食和适当调节肠道功能，在1～3个月内可恢复。 其次，切除的是有病变的且可能引起许多严重并发症的胆囊，而取得的结果是治好疾病、改善患者营养、提高生活质量，综合效果是利大于弊。 最后，一百多年的临床实践证明，胆囊切除对人体不会造成严重影响。 问题16 胆囊切除手术后出现腹泻，是什么原因造成的？ 有一部分患者虽然临床症状较重，但胆囊功能没有完全丧失，对胆汁有一定的调节作用。胆囊被切除后，在消化间期胆汁直接流入肠道，引起肠运动加快，导致大便次数增多，这种情况随着肝肠之间协调性改善，会很快恢复正常。 问题17 胆囊切除后仍然感到上腹部疼痛，为什么？ 胆囊切除以后症状大多会消失，但也有一部分患者仍然有症状。引起上腹部疼痛或其他症状的原因，除胆囊结石外，还有慢性胃炎、胆汁反流、慢性胰腺炎、结肠肝曲综合征等，这些病理状态可以与胆囊结石并存。 所以，胆囊切除后，原来的症状可以持续存在。如果遇到这种情况，就需要做进一步检查，不要一味只想到胆囊问题，以免贻误诊断。 问题18 胆囊切除以后，患者生活、饮食需要注意什么？ 术后6～8 h，就可以自己或在家人的帮助下起床、大小便，不要依赖便盆，次日就应下床活动。术后会有穿刺孔轻度疼痛，一般可以忍受，如果对疼痛比较敏感，可以用止痛药。总之，术后应该争取早点恢复日常活动。 饮食上，不必等到肛门排气后才进食。患者近期应当进食低脂、易消化的食物，随着胃肠功能恢复，以后可以放开限制。有一种错误的观点认为，胆囊切除以后不能进食脂类或高蛋白食物，这是没有科学依据的。
作者：同济大学附属东方医院胆石病专科 胡海
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