小编寄语
泌尿外科腹腔镜，近十年发展迅速，后腹腔镜是一项独门绝学，虽然操作难度不小，但却吸引众多外科豪杰前来拜门学艺~小编不才搜罗一些江湖秘籍，看在下骨骼精奇，是万中无一的武学奇才，就送给您啦！哈哈哈哈
下期预告：胆囊近来堵得慌
——Naruto
~接上回~
手术要点回顾
鉴于前列腺根治术的复杂性，对整台手术的要点回顾和整理是非常有必要的，以下为大家总结这些要点内容：
①打开盆底肌的位置宜尽量远离前列腺，以避免误伤背深静脉丛导致出血，在盆底筋膜返折处由远端向近端打开筋膜，或在盆底筋膜的肌肉与筋膜移行处（由红变白处）打开。为充分显露DVC（背深静脉复合体），可以将耻骨前列腺韧带打开。DVC的缝合可以采用0号倒刺线用8字缝合拉紧，免去打结。
②可以通过轻柔的牵拉尿管确认前列腺和膀胱颈的交界面，遇前列腺体积巨大，或者中叶突入膀胱，亦或者过去曾做过经尿道前列腺电切手术（TUR-P）的患者，也建议紧贴前列腺切除，这样可以最大程度地保留膀胱颈。
③精囊位于膀胱前列腺肌（VPM）的下方，准确辨识VPM并将其打开有助于迅速寻找到输精管和精囊。膀胱颈3点和9点点钟位置为膀胱下动脉前列腺支，为支配前列腺的主要血供，将其控制后可避免主要的出血。提起精囊后打开迪式筋膜，紧贴前列腺向远端进一步游离至前列腺尖部，该步骤若保留好神经血管束（NVB）可避免出血。
④前列腺尖部的处理是关键的步骤，超声刀沿DVC缝扎处切开，要尽量避免打断缝线，万一缝线被打断，需要重新缝合DVC止血。钝性分离出尿道的轮廓，剪刀剪断尿道。
⑤保留神经血管束的关键在于膀胱颈后外侧和前列腺尖部的处理，这些地方应避免使用超声刀和电钩，以减少对神经的热、电损伤。可配合使用Hem-o-lock夹及剪刀离断前列腺侧方血管。
⑥在完成尿道吻合后，可将膀胱前壁近膀胱颈处和DVC处组织进行8字缝合，可减少尿道吻合的张力，减少术后尿漏的发生率。
主要并发症及应对
01
直肠损伤
在分离前列腺后壁时，注意前列腺尖部和直肠紧贴的“危险三角”，该处为直肠损伤的好发区域（一尿道断端为顶点，距尿道约2cm，三角的两侧边分别为双侧神经血管束）
应对：应紧贴前列腺分离以防损伤直肠。如直肠纵肌损伤或直肠黏膜有小破口，可使用3-0可吸收缝线进行缝合并在术后留置缸管。修补直肠破口是要做到创面无张力，以此保证创面局部血运良好，能促进愈合。另外，建议创面缝合完毕后再次缝合包埋创面，并反复冲洗；若破口较大侧应行乙状结肠造瘘。
02
出血
有下列几个步骤容易导致出血：
①缝合DVC时，缝针穿过DVC会导致一定的出血
应对：寻找尿道与DVC的交界层面进针（交界层面有凹陷），可以避免出血
②膀胱颈3点及9点处走行膀胱下动脉前列腺支的出血
应对：提前用Hem-o-lock闭合或者用Ligasure闭合，可以预防
③处理精囊动脉时
应对：用超声刀慢挡止血或Hem-o-lock闭合切断
④神经血管束（NVB）的出血
应对：紧贴前列腺游离前列腺侧蒂，并尽量保留神经血管束，可以有效减少出血，若操作中发现NVB出血，可以用3-0倒刺线缝合止血。
03
切缘阳性
主要出现在前列腺尖部。
应对：只有充分的暴露才能避免此种情况的发生。通过DVC的确切缝扎有利于显露前列腺尖部。另外，处理尿道后方的前列腺尖部组织是，可将前列腺两侧尽量游离后将前列腺翻转180°，暴露尿道后方的前列腺尖部组织，以便切除。
04
尿瘘与尿失禁
此两类并发症有着较高的发生率
①造成尿瘘的主要原因是吻合不紧密或术后早期导尿管滑脱所导致
应对：加强缝合的精密性，术后尿管要妥善固定切实，保持引流畅通。
②术中的尿道括约肌损伤、括约肌去神经损伤、膀胱颈挛缩、膀胱逼尿急不稳定是尿失禁的主要原因。
应对：手术尽可能保留膀胱颈及前列腺尖部尿道，使膀胱尿道吻合成为尿道之间的吻合，这样可大大提升术后的控尿率。另外，由于在前列腺尖部水平，阴部和盆神经的躯体和自主神经分别从5点和7点进入尿道外括约肌两侧，当在尿道后分离与直肠间隙及行膀胱尿道吻合与5、7点时，很可能撕毁或牵拉损伤这些结果，因此提倡尿道吻合时在8、10、2、4点吻合，最后一针在6点位置作吻合。
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