CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的发生

急性冠脉综合征时双联抗血小板治疗（如阿司匹林加氯吡格雷）地位毋庸置疑，尤其是在介入治疗后减少血栓事件方面具有重要作用。然而，最近几年研究发现，仍有残留心血管事件的发生可能与氯吡格雷抵抗有关。而CYP2C19的多态性与氯吡格雷抵抗有关，这种现象存在会导致部分患者发生心肌梗死、猝死等不良事件[1-2]。 本文探讨CYP2C19基因型与氯吡格雷抵抗的关系

氯吡格雷是一种前体的血小板受体抑制药物，需要经过P450代谢酶的转变为活性物质才能有效。而2C19 更是主要的酶，因此它与抵抗密切相关［3］。

CYP2C19定义

P450 2C19 是在人的第10 号染色体，编码蛋白酶包括9个外显子和5个内含子，它们位于肝微粒体内［4］。在CYP2C19的基因编码中，10号染色体长臂上编码的外显子5单核苷酸681G>A的剪接变异将导致使其失活。目前文献报道CYP2C19酶基因型有很多变异，可变异为酶的转化作用增强和减弱的突变，其中表达酶活性增强的仅是CYP2C19*17，不携带任何类型变异的称为野生型。而这些会导致氯吡格雷生成有作用物质的速度发生改变。其中主要突变位点分为CYP2C19* 2 和CYP2C19* 3。研究证实含有* 3 与亚洲人群氯吡格雷抵抗密切相关［5］。

CYP2C19基因型检测方法包括：等位基因特异荧光PCR法和基因芯片法。  

检测CYP2C19基因多态性意义

CYP2C19基因的突变虽然只能解释12％的氯吡格雷抵抗存在，但它影响其药物转为有效物质的多个步骤。根据人口种族和遗传背景不同，常见的CYP2C19单核苷酸遗传变异率达30％至55％不等，从而影响个体对氯吡格雷吸收后转变为有效物质的量、速度和时间。而亚洲人中高达15％。故检测其意义重大。

氯吡格雷抵抗

（反应差异性）

研究证实，氯吡格雷抵抗即应答的差异性发生率高达21％[9]。从而导致冠心病病人重要不佳心血管事件的出现像支架处再血栓等情况。

氯吡格雷抵抗（ CR）定义 

一般包括临床定义和实验室定义两个方面。

临床抵抗: 冠心病病人长期规律口服氯吡格雷作用后仍然出现血栓缺血等不良情况者，称氯吡格雷临床抵抗。

实验室抵抗: 测定氯吡格雷的血小板聚集抑制率( Degree of Platelet Aggregation Inhibition，DPAI), 若小于10％即为抵抗[10] 。 

氯吡格雷抵抗的检测技术

现在对氯吡格雷抵抗的主要检测方法几项测验技术包括: 用流式细胞仪法；VerifyNow法；比浊法测定；基因检测；血细胞分析仪等。总而言之，不管采用哪种技术检测个体对血小板的应答情况，均有其局限性，有待进一步研究。

氯吡格雷抵抗的发生机制 

导致血小板高反应性原因目前没有完全被研究证实，但更倾向于各种原因共同导致。因为某些研究证实其中一个因素是一个高度重要的影响因素，而另外一些研究却是否定的。而且，在氯吡格雷的抵抗研究中被证实存在大量的遗传（内在）和非遗传的因素（即外在因素）。

 氯吡格雷抵抗的非遗传因素

血小板表现高反应性的非遗传因素包括实验室细胞内的因素(像促进血小板聚集、降低CYP3A酶的代谢活性、上调对ADP受体的暴露等等)和临床方面（像患者不遵医嘱服药、药物作用不足、合并胃溃疡、糖尿病、肾损伤、高BMI指数、女性、年老患者、病情的严重程度等等），这些都决定氯吡格雷对血小板聚集作用程度[13-21]。而试验显示，氯吡格雷对于急性冠脉综合征并发心源性休克病人，其抗血小板作用明显减弱，通过改变肠道对前体药物的吸收和显著减少生物活性。除此之外，氯吡格雷的抵抗表现还和全身系统炎症反应、低左室射血分数等相关[22]。目前很多因素研究数据仍然是存在争议的，是不确定因素。

血小板高反应因素领域存在主要争论为它和其他药物合并使用。质子泵抑制剂也需要由细胞色素P450转化，这决定了它具备影响氯吡格雷活性产物产生的能力。尽管，通过血小板聚集试验，合并用药干扰氯吡格雷抑制血小板聚集的程度，但合并用药反应对临床的影响仍有待商榷。Gilard等用VASP检测试验证实奥美拉唑显著降低氯吡格雷生成有效物质[23]。此外，Cuisset等观察发现泮托拉唑或埃索拉唑与氯吡格雷的合用较与奥美拉唑相互作用对比，并未降低其对血小板的抑制作用[24]。然而在GOGENT研究里，PCI术后病人氯吡格雷与奥美拉唑合用较安慰剂组比较MACE事件发生，无差异，但奥美拉唑较安慰剂较少发生胃肠道不良反应[25]。

另外一些干扰依赖细胞色素酶代谢途径的药物，像Ca拮抗剂、他汀和香豆素衍生物等也干扰氯吡格雷的效果。早期研究提示他汀药物应用可能对氯吡格雷有负性作用，但更大的一项试验却得出他汀类或者Ca拮抗剂对氯吡格雷作用无关。

氯吡格雷抵抗的遗传因素

这和参与其吸收、代谢、活化酶链系统相关，或和ADP受体本身相联系。但是，PLTATO的一项关于核苷酸试验，服用替格瑞洛或氯吡格雷的ACS病人在ABCB1基因多样性中临床提示无显著差异[26]。

被吸收的氯吡格雷85％被酯酶水解，只有15％通过CYP2酶系统被代谢活化。这些酶包括CYP2C19、CYP3A4或CYP3A5、CYP2C9、CYP1A2和CYP2B6。氯吡格雷活化后代谢物质不可逆拮抗ADP受体，而后者由P2RY12核苷酸编码。 对氧磷化酶1是氯吡格雷活化关键酶，而Q192R核苷酸序列决定氯吡格雷有效物质产生速度和临床疗效。然而，这个结果没有被其他研究者所证实。

CYP2C19基因型与氯吡格雷抵抗

与大量研究血小板高反应的增加和缺血事件的发生，如支架内再狭窄等的关系相比，我们关于增强氯吡格雷反应和出血事件发生关系的认识却存在着空缺。功能增强型基因变异CYP2C19*17在白种人患者中相当普遍，它通过快速转化氯吡格雷而增强其抑制血小板反应。

因此，它可以提高预防MACE事件的发生[27]，但是也增加了出血风险，尤其是CYP2C19纯合子*17/*17基因突变患者[28]。这个结果在PLATO遗传亚研究中被证实。CYP2C19*2和*17基因变异是普遍存在的，携带*2基因变异患者较无携带者在双联抗血小板药物治疗上表现高血小板聚集率，而对于含有*17基因变异患者较无变异者血小板聚集率无区别[29]。

总之，氯吡格雷抵抗及临床不良事件的出现和大量的遗传作用有关。但仍需要更广研究未发现新的变异存在。目前，口服氯吡格雷治疗的病人，CYP2C19基因应考虑被检测，同时病人的种族差异也是一个重要因素。

 CYP2C19*2突变与氯吡格雷抵抗

基于CYP2C19标识不同，可将其分为野生快代谢型CYP2C19*1/*1、中等代谢型CYP2C19*1/*2、慢代谢型CYP2C19*2/*2。Trenk[30]研究证实病人含有一个或两个CYP2C19*2较正常者血小板更容易聚集，因为氯吡格雷变为有效的物质减少，支架后不佳临床事件出现率明显升高。

CYP2C19*2和减少氯吡格雷代谢产物有关，从而在健康人和冠心病人群中可减弱机体对氯吡格雷的反应。因此，携带CYP2C19*2数量与氯吡格雷抵抗有关。而且，研究已证实，冠心病PCI术后病人常规口服双联抗血小板药物前提下，含有CYP2C19*2和增加氯吡格雷抵抗相关[31,32]。

CYP2C19*3突变与氯吡格雷抵抗

研究表明，CYP2C19*3突变在亚洲人群中很频繁，它增加PCI术后ACS患者的不好临床结果[33]。在这些病人中，CYP2C19*3功能缺失造成氯吡格雷抵抗的发生率与CYP2C19*2作用相当[34]。

CYP2C19*2突变和心血管疾病预后

大量研究均表明，含有CYP2C19*2突变的患者口服氯吡格雷会降低其药代、药效学，从而导致MACE出现率增高，尤其是支架内再血栓形成再狭窄风险[35-38]。然而，最近的基因相关研究未能证实功能缺失基因和冠心病预后的关系[39]。

研究表明，ACS特别是PCI术后病人，若含有一个或两个CYP2C19*2突变基因，那么MACE事件的出现概率明显升高。然而最近的一项调查分析显示，CYP2C19*2杂合子的冠心病患者其缺血事件并未增加，而携带2个或更多个功能缺失性等位基因时上述事件风险增[40,41]。

在CHARISMA研究中(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance)亦证实，CYP2C19*1/*2患者与缺血事件的发生无关，而纯合子CYP2C19*2/*2病人有不良临床预后[42]。

同时，相应地，携带功能缺失基因*2的数量与服用氯吡格雷患者的心血管缺血事件发生风险的定量关系已在5篇系统综述中被报告。报告指出：含有1个功能缺陷*2的病人，它的MACE情况或心源性死亡风险为正常者1.5-2倍。尤其是PCI术后患者其发生支架处再血栓的风险较野生型者高达3-4倍[43-47]。

CYP2C19*3突变和心血管疾病的预后  

Simon等研究表明PCI治疗的患者中含有一个CYP2C19*3基因型的病人心血管风险的出现率为正常的3.58倍。Mega等得出含有至少一个CYP2C19*3基因型者氯吡格雷的抑制血小板的聚集作用明显降低,心血管风险出现提高。相关文献报道含有CYP2C19*3变异基因病人出现支架处血栓事件的概率是不含有者的3倍。