前言
近日，我院检验科检验医师参加医院疑难病例讨论，一个以发热为主诉的复杂性难治泌尿系感染患者，在会诊中临床医师对相关实验室检测结果提出疑问：两次尿常规的亚硝酸盐结果为什么仅差一天就差那么多，为什么尿培养阴性而血培养是阳性等一系列问题。根据患者的相关实验室检测并结合临床症状、病史及其它相关检查，我们的检验医师深入的为临床医师详细解释了检验结果的各种不一致。
案例经过
01
病历摘要
患者女性，55岁，于入院前8天出现不明原因发热，伴畏寒、尿急、尿频、尿痛及尿道瘙痒。无咽痛、咳嗽、腹泻等。当地诊所给予肌注退热，静脉输注左氧氟沙星，当时退热效果明显，但仍有间断发热。最高39.1℃。3天后在当地医院就诊，给予静脉输注左氧氟沙星治疗，仍间断发热，最高体温39℃左右。为求进一步诊治来我院，门诊以：“发热待查收入院”。既往史：10年前确诊II型糖尿病，每日服用二甲双胍1粒tid，阿卡波糖50mgtid。于5年前确诊心房纤颤，未进行治疗。体检：肝脾未触及，余未见明显异常。
初步诊断：泌尿系感染？II型糖尿病、心房纤颤。
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入院实验室相关检查
尿常规提示，尿中白细胞和红细胞总数升高，细菌数增高，但亚硝酸盐阴性。血常规白细胞和中性粒细胞总数增高。反应蛋白和超敏C反应蛋白增高，降钙素原却正常。
尿常规
血常规
生化
患者入院后，立即进行尿培养及血培养等微生物学检测。并给予头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星及替硝唑联合抗感染治疗。
尿培养检查结果：培养5天无细菌生长
血培养结果：
尿常规结果对比：
入院第一天（随机尿，超声检查后留尿）
入院第二天（晨起尿）
主要感染指标对比：
WBC(10^9/L) | N(%) | CRP(mg/L) | HSCRP(mg/L) | PCT(ng/ml) | T℃ |
第一天 | 17.6 | 88.1 | 324.7 | 0.33 | 36.8-39.4 |
第三天 | 13.55 | 92 | 226.5 | 0.12 | 36.6-39.0 |
第四天 | 13.33 | 94.6 | 175.1 | 0.05 | 36.0-38.7 |
第六天 | 11.8 | 86.1 | 89.5 | 36.0-38.0 | |
第八天 | 8.6 | 87.9 | 80.1 | 36.2-36.6 | |
第九天 | 10.2 | 82.9 | 50.4 | 36.2-36.8 |
3
其他检查
超声学检查：超声检查示双肾实质弥漫性损伤体积增大。
影像学检查：示右肾体积增大并双肾周渗出性改变、盆腔少量积液。
入院后第五天影像学检查：双肾炎性水肿，双侧肾盂、右侧输尿管略扩张。
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临床分析
结合各实验室指标，炎症指标较以前略有下降，患者目前仍间断反复发热，结合复查CT右侧输尿管扩张，实验室结果暂不考虑脓毒血症及败血症等全身性感染，考虑为复杂性尿路感染引起的局部感染。请泌尿外科专家会诊。
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会诊结果
从患者病史、体征及辅助检查，急性肾盂肾炎诊断明确，但影像学检查不支持单纯急性肾盂肾炎的诊断，考虑存在输尿管梗阻，该患者3次查腹部CT提示肾周有渗出，考虑为急性输尿管梗阻，慢性输尿管梗阻肾周多无渗出，但如患者入院前应用头孢曲松也可导致肾周渗出，目前患者血糖平稳，建议转泌尿外科行输尿管镜探查，明确无输尿管狭窄，必要时行支架植入。
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手术经过（概要）
插入输尿管镜观察见膀胱内壁正常，膀胱内见大量絮状物脓苔，左侧输尿管口清，喷尿正常，，右侧输尿管管口喷尿少。输尿管镜进入右侧输尿管，见输尿管内大量黄色脓苔，较大者约3*2cm,探查左侧输尿管，尿色清亮。
术中取出输尿管内脓苔进行培养结果：大肠埃希菌产ESBLs菌1*10^4cfu/ml
术后：患者输尿管镜及支架植入术后第二天体温逐渐下降，术后十五天，无不适症状，相关检查正常，遵医嘱出院。
案例分析
CRP与HSCRP有何区别，为何一系列感染指标，只有PCT一直在正常范围？
C反应蛋白:CRP主要合成部位在肝脏，急性炎症和组织损伤12-24小时，血流中的CRP书水平升高，至2-5日达到高峰，一周内逐渐减少和消失，CRP的升高的幅度和持续时间与组织损伤的程度呈正相关［1］。而CRP在免疫缺陷、糖皮质激素应用、非感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）等疾病中，会明显增高，且受外界干扰因素较多。对于炎症反应的敏感性很高，但缺乏特异性［2-4］。
超敏C反应蛋白：超敏C反应蛋白在心梗、脑卒中等血管疾病中有着非常大的临床应用价值。其与C反应蛋白本质上的区别在于检测方法的不同，常规C反应蛋白采用的免疫比浊和散射比浊法，检测能力在3-5mg以上，无法检测到血清中存在的微量C反应蛋白，而采用增强免疫散射或透射比浊技术，检测能力达到0.15mg/L，采用ELISA法甚至达到0.15mg/L的C反应蛋白，因此称为超敏C反应蛋白［5］，因此在CRP增高时，超敏C反应蛋白也是增高的。而超敏C反应蛋白检测的合理时机是必须排除一些因炎症、损伤、感染等因素后进行检测。
降钙素原：PCT生理状态下主要由甲状腺C细胞合成，为降钙素的前体物质,在体内的半衰期25—30h，正常成人血清PCT(<0.4ug/L)水平极低。PCT是严重炎症状态时的早期标志物，脓毒症早期PCT即可升高，且与疾病的严重程度呈正相关。。因此，当PCT<0．05ng／ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染［6］。
患者入院后，其感染指标（白细胞、C反应蛋白）出现持续性下降，但一直在高值，结合PCT为阴性。首先考虑患者为局部感染，而非全身性的感染（脓毒血症、败血症等）。
既然怀疑泌尿系感染血培养结果为何与尿培养不一致，尿培养为何为阴性？
该患者入院前在当地医院使用左氧氟沙星（喹诺酮类药物），喹诺酮类药物常规用于尿路感染，氟喹诺酮的分布容积大，组织分布广泛，组织浓度一般大于其血药浓度。它们对肾、肺、前列腺、支气管、鼻、胆囊、胆汁和生殖系统组织等均具有很强的渗透性。某些氟喹诺酮，如环丙沙星和氧氟沙星的尿药浓度是其血药浓度的25倍［7］。入院后尿培养和血培养不一致的原因可能为原发病灶一直有脓腔，脓腔中细菌入血引起了血流感染，而结合PCT结果、反复间断发热，感染并不严重，未造成严重的败血症、脓毒血症等全身性感染，尿路中的细菌因其药物代谢途径导致培养结果为阴性。
如果是大肠埃希菌感染，为何尿液中第一次入院检查亚硝酸盐是阴性，而第二天复查结果为阳性？
患者两次尿常规结果不一致，留取尿液方式不同，一次为随机尿，一次为晨起尿。尿干化学亚硝酸盐的机制，尿液中的革兰氏阴性菌中的硝酸盐还原酶将硝酸盐还原成亚硝酸盐。一般需在膀胱中留存4小时以上才能完成硝酸盐向亚硝酸盐还原的转变［8］。咨询患者在留取第一次尿时为超声检查后留取。而超声检查时多饮水加速膀胱充盈，尿液在膀胱中留存时间太短和尿液稀释造成两次结果的亚硝酸盐的不一致。
总结
该患者为检验科检验医师参与院内疑难病案讨论的病例。纵观患者的整个诊疗过程，在相关实验室检查中，临床医生对检验结果产生了诸多疑问。如何做到对检验结果的精确解读，从检验的角度去结合临床，从临床的角度去分析检验结果，这是作为检验医师应该要做的。实验室整合思维，最早被应用于血液病实验室诊断，MICM整合诊断在血液病诊断中起着绝对主导作用。随着国内医学飞速发展，MDT多学科诊疗已经逐步被各医院应用并逐渐发展成熟，检验医师参与MDT已经成为一个发展趋势。结合临床对检验结果的精确解读、分析，解答临床对检验结果的疑问，对下一步诊断建议检测相关实验室指标。在整个诊断过程中起到一个承上启下的作用。
侯卫科主任评语
检验医学是循证医学的有机基础，是转化医学的重要组成，是精准医学的核心部分。单打独斗已成为历史，外科微创化、内科外科化、检验临床化、MDT多学科合作已成趋势。检验离开临床没有出路，临床离开检验只剩归途。本文是检验走向临床，临床需要检验的有力体现，作者将病例中相关临床疑惑及检验答疑全面汇总充分展现了检验的神奇和魅力，为检验与临床提供了很好的学习途径，并将成为检验与临床相互学习的创新模式。我院检验科通过参与临床大查房、疑难病例讨论、MDT多学科合作、全院会诊等多种模式不断走向临床，为临床答疑解惑、深入交流沟通、新项目宣传的同时也学到很多相关临床知识。并通过科室检验沙龙的模式将典型病例回顾性分析总结，使大家受益匪浅，这种方式将极大促进检验医学的快速发展。
侯卫科
毕业于郑州大学检验医学专业，硕士，副主任技师，现任河南宏力医院检验科副主任，先后在济宁医学院附属医院及北京协和医院进修实验室管理及临床检验专业。先后荣获河南宏力医院杰出贡献奖、长垣优秀共产党员、长垣卫生先进工作者、长垣优秀知识分子、长垣拔尖技术人才等荣誉。现任中华医学会委员、河南省医院管理委员会检验学会常委、河南省中西医学会检验分会委员、河南省自身免疫学会委员、河南省微生物学会委员、先后发表国家级论文20余篇，科技核心期刊5篇，获科技进步奖一项。
参考文献：
1. 斯崇文，贾辅忠，李家泰感染病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2004.
2. Schuetz P，Christ-Crain M，MüllerB. Procalcitonin and otherbiomarkers to improve assessment andantibiotic stewardshipin infections—hopefor hype［J］.Swiss Med Wkly，2009，
3. Al-Nawas B，Krammer I，Shah PM. Procalcitonin indiagnosis of severe infections［J］.Eur J Med Res，1996，1（7）：331-333.139（23-24）：318-326.
4. Hausfater P. Biomarkers andinfection in the emergency unit［J］.MedMal Infect，2014，44（4）：139-145.
5. 王前、郑磊、曾防银.超敏C-反应蛋白的研究现状及临床应用［J］.中华检验医学杂志,2004,0827:542
6. 降钙素原急诊临床应用专家共识组,降钙素原急诊临床应用的专家共识.中国急诊医学杂志，2012，9（21）：944
7. 蒋锦，刘明亮，郭慧元.喹诺酮类抗菌药的新分类法［J］.合理用药国外医药抗生索分册,2003,11(24):272
8. 刘金彪.尿亚硝酸盐诊断尿路感染的价值分析［J］．中华医学丛刊，2004,4:44
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