2016年12月20日下午，北京市密云区不老屯镇柳树沟村乡村医生曹丽勤在驾驶电动自行车前往不老屯社区卫生服务中心取药的过程中发生交通事故死亡。
家属认为，交通事故是在曹丽勤前往不老屯社区卫生服务中心取药时发生的，系职务行为，柳树沟村委会、不老屯社区卫生服务中心作为雇主应当对曹丽勤的死亡负相应的赔偿责任。故起诉两被告赔偿原告医疗费、护理费、丧葬费等共计36万余元。
2018年7月5日，北京密云区人民法院判决柳树沟村委会、不老屯社区卫生服务中心与曹丽勤均不构成雇佣关系，对曹丽勤遭遇交通事故造成的损害后果不应承担赔偿责任。据悉，这是北京市首例乡村医生受损伤后以雇佣关系向村委会主张赔偿的案件。
而这样的事件并不鲜见。2016年，湖南乡村医生陈泽云出诊时意外身亡，家属起诉当地卫计局，争取工伤赔偿，最终以家属同意撤诉，村卫生室法人单位村委会出于人道主义给予陈医生家属丧葬费、扶养费等各种费用32万元而告终。
2012年3月2日，贵州乡村医生陈胜琴突发急性心肌梗死在村卫生所死亡，家属认为陈胜琴和乡卫生院存在劳动关系，要求乡卫生院承担赔偿责任。至今，案件一直都处于工伤鉴定认定又撤销的反复之中。
迥然不同的案件，却有着毫无二致的结果，乡村医生服务过程中一旦遭遇意外，到底由谁来买单？在当前的中国，无论是从法律文件，还是政策依据来看，这个问题都非常棘手。
村医的用人单位是谁？
曹丽勤、陈泽云等案件在中国并非个例，类似事件的背后，是乡村医生劳动关系认定难和保障长期缺位的现实缩影。
在众多“乡村医生工伤案件”中，案件的一方都以“与乡村医生不存在劳动关系”为由拒绝承担赔偿责任。因为在工伤案件的认定中，只有存在劳动合同关系，用人单位才有义务为其缴纳工伤保险费，才有依法享受法定工伤保险待遇的权利。
那么，乡村医生的用人单位是谁？乡村医生与其用人单位之间是否构成劳动关系？
在曹丽勤案件中，案件审判长李金对双方之间是否成立雇佣关系作出了详细解释和说明。李金说，雇佣关系是指受雇人利用雇佣人提供的条件，在雇佣人的指导、监督下，以自身的技能为雇佣人提供劳动，并由雇佣人支付劳动报酬的法律关系。
判断雇佣关系是否存在，应从形式要件和实质要件两方面进行考量。从形式要件来说，主要看双方是否签订了雇佣合同。从实质要件上判断，一是看双方的权利义务是否为一方提供劳务，另一方支付报酬；二是看雇员是否受雇主的控制、支配和监督，即双方是否存在隶属关系。雇员受雇主控制是雇佣关系存在的基础。在雇佣法律关系中，雇员仅是雇主雇佣来完成某项工作的人，雇员在工作时应听命于雇主，服从雇主的监督指导。
乡村医生曹丽勤与柳树沟村委会签订了“聘任协议”，并约定了曹丽勤需要承担的大量职责，但柳树沟村委会的职责仅为“协助所辖社区卫生服务中心对乙方(曹丽勤)进行考核”。依照该“协议书”，柳树沟村委会无权对曹丽勤的具体工作进行严格的管理和控制，亦不用为曹丽勤的劳动支付报酬，故曹丽勤与柳树沟村委会之间并不构成雇佣关系。
而不老屯社区卫生服务中心对其管辖区域内乡村医生的工作进行统一管理、考核与监督，该管理行为并非基于双方雇佣关系的存在，而是在执行政府出于对乡村医生职业水平管理和药品渠道来源控制等所采取的行政措施。
至于曹丽勤每个月领到的1 600元，经查实为“资金补助”，是对乡村医生承担的村级公共卫生工作等职能的补贴，而非针对曹丽勤工作发放的劳动报酬。
因此，不老屯社区卫生服务中心与曹丽勤之间并不构成雇佣关系。最终，密云区人民法院太师屯人民法庭驳回原告的全部诉讼请求。
北京国振律师事务所律师王冰表示，通过对常见的“乡村医生工伤案件”总结后可见，乡村医生目前的“用人单位”主体大多为村卫生室、村委会和乡镇卫生院。个人认为，在地方管理措施不到位的普遍形势之下，村卫生室和乡镇卫生院与执业的乡村医生之间一般不会签订正式的劳务合同，因此，若想通过证明存在有效的劳动关系来获得赔偿很难。
对此，河南省民权县王桥镇亓庄村卫生室乡村医生王永昌向记者反映，当地的村医并未与乡镇卫生院签署任何协议。“我们有个同事，在参加乡镇卫生院分配的公共卫生服务时出现了意外，各方都没有任何表示。乡村医生的身份没有从国家层面进行定位，所以在法律层面很难受到保护。身份问题不解决，‘工伤’待遇用在我们身上确实有点儿牵强。”王永昌说道。
侵权责任认定，劳动关系是关键
我国140万名乡村医生支撑起农村三级卫生网络的神经末梢，却游离于各种社会保障制度之外，乡村医生的用人单位究竟是谁？今后类似案件一旦发生，谁来为乡村医生负责？
目前，乡村医生接受乡镇卫生院的分配，进行公共卫生服务，大部分乡村医生都认为，“活是乡镇卫生院分配的，钱是乡镇卫生院发的，一旦出事，就得由乡镇卫生院负责。”然而，事实是这样吗？
2013年8月，原国家卫生计生委《关于进一步完善乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇的通知》(以下简称《通知》)中规定：“乡村医生聘用应当遵循‘县聘、乡管、村用’的原则。县级卫生计生行政部门负责本行政区域内乡村医生的聘用、注册和管理工作。乡镇卫生院受县级卫生计生行政部门委托负责辖区内乡村医生的业务指导和管理，按照《劳动合同法》相关规定，与乡村医生签订劳动合同，明确各自权利和义务。”
但实际情况是，我国大部分地区的乡镇卫生院并未与乡村医生签订劳动合同，乡镇卫生院自然也谈不上为其缴纳社会保险费。
2015年3月6日，国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(以下简称《实施意见》)中保障乡村医生合理收入的第14条第2款指出：“对于乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。”
对此，北京百瑞律师事务所龚楠曾分析说：“《实施意见》属于行政法规，其颁布时间在原国家卫生计生委《通知》之后，且其法律效力位阶要高于《通知》。由此可见，《实施意见》中的对于乡村医生服务的定性以及收入保障的规定效力是更高的。”
根据《实施意见》，虽然乡村医生承担村民公共卫生和健康管理等相关工作，并由政府支付报酬，其本质属于政府购买公共服务，而不是将乡村医生纳入到通过劳动合同进行管理和规范的聘用人员的范畴。
因此，在多起案件中，要求由卫生院或者社区卫生服务中心承担乡村医生服务过程中出现意外责任的观点并不完全正确。
“乡镇卫生院对乡村医生实施管理行为的性质不符合劳动关系成立的特征。乡镇卫生院依照国家相关政策及乡村一体化管理要求所进行的行业管理行为，具有行政行为的属性，并非基于劳动人事关系。因此，不应当认定双方之间存在劳动关系或事实劳动关系。”王冰补充说。
对于乡村医生对所领取的补助是否可以视为乡村医生的“工资”，有关部门表示，补助的性质为政府有关部门向在岗乡村医生发放的一般诊疗费、公共卫生服务和基本药物的定额补助。此补助是基于政府统一管理行为代为发放的补助，并非基于劳动关系的存在而发放的劳动报酬。
引导和鼓励各地乡镇卫生院与乡村医生签订劳动合同
乡村医生承担了大量的基本医疗和公共卫生服务工作，为他们提供合理的保障，既是推进医改的有效手段，也是各级部门履行责任的体现。
近年来，乡村医生的社会保障问题已经逐步引起重视，一些地区已经将符合条件的乡村医生纳入卫生院统一管理，但大多数乡村医生的保障机制仍然缺位。
对此，上海市卫生法学研究会副秘书长徐青松建议，各地应坚决贯彻2013年8月原国家卫生计生委《通知》中的规定，引导和鼓励各地乡镇卫生院与乡村医生签订劳动合同，按规定需单位缴纳的社会保险费，由当地政府给予补助。如果乡镇卫生院不愿意与乡村医生签订劳动合同，也可以参照目前各地医疗机构部分非编人员通过劳务派遣方式，由乡卫生院和第三方签订劳务派遣合同，第三方和村医签订劳动合同，乡镇卫生院与村医签订聘用合同，包括工伤在内的各类社会保险中应由单位缴纳的费用由政府出资，个人部分由村医自己缴纳。只有如此，才能切实为他们撑起生命的那片“天”。
江苏省丰县单楼卫生院医生孙绪峰结合当地的情况介绍说：“我们实行的是乡村一体化管理，卫生院院长作为法定代表人，村卫生室作为卫生院下属的科室，乡村医生作为卫生院的员工，接受卫生院分配的工作，乡村医生与乡镇卫生院医生只是身份和工作地点不同，乡村医生作为基层基本公共卫生服务、家庭医生签约服务最主要的执行者， 为他们建立合理的保障制度、适当的风险化解机制，使之出现意外后能够获得相应的补偿或保障，这是乡村医生应有的权益，也是解决乡村医生后顾之忧的关键。”
本刊记者：王夏玲
排版：刘清华
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