期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(6) : 403-406
作者：王林辉 时佳子
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摘要
肾部分切除术（PN）能够在完整切除肾肿瘤的同时，最大限度地保留正常肾实质，为早期肾癌患者带来生存时间和生活质量的双重获益。因此，该术式在肾癌外科治疗中的地位越来越重要。如何选择合适的肾癌病例进行PN，即如何把握PN的手术指征，以达到“去瘤保肾”效果的最大化，是泌尿外科医生最关注、最热议的话题，也是临床难题。本文通过分析国内外不同分期肾癌PN的实施情况，总结了T1期行PN 的优势，≥T2期行PN的争议点，以及复杂肾癌行PN 的手术难点和风险点，强调泌尿外科医生在分析肾脏肿瘤病变局部情况的同时，还要考虑到患者的全身情况及患者本人和家属对手术的预期、对术后可能出现的并发症的接受程度，综合把握PN手术适应证，尤其要注意结合自身的经验、技能和可用的器械设备条件，选择“属于自己”的手术适应证，使更多的肾癌患者从PN手术中获益。
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近20年来，肾癌的外科治疗方式发生了很大的变化，肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）能够在切除肿瘤的同时保留正常肾实质，在早期肾癌的外科治疗中发挥着越来越重要的作用［1］，主要体现在以下几个方面：①早期肾癌的检出率提高，小肾癌在新发病例中所占比例越来越高；②大量的循证医学证据表明，保留患肾功能可以降低肾癌患者术后远期肾功能不全的发生比例，减少心血管事件的发生，改善患者的生活质量；③影像学技术的进步，尤其是3D技术、肾脏血管与集合系统三维重建技术的应用，为肾癌PN提供了最优化的手术策略，也扩大了PN的适应证；④微创技术的快速发展，加上术者经验的不断积累，使得PN技术日趋成熟［2-3］。尽管PN的地位越来越重要，但如何选择适合PN的肾癌病例仍是泌尿外科医师面临的临床难题。
本文就PN在肾癌外科治疗中的应用现状，以及PN在不同分期、分型肾癌中的优势、争议、技术难点和风险点等进行深入阐述，以合理规范地推广PN技术。
一、针对T1期肾癌，PN的普及程度不够
按各大肾癌诊疗指南推荐只要条件可行，T1期肾癌（肿瘤最大径≤7 cm）均应首选PN［4-5］。然而，临床实际情况是PN在T1期肾癌的治疗中普及程度远远不够。全美数据分析结果显示，PN的应用比例从2003年的16.8%提高到2008年的25.1%，但远远落后于小肾癌检出率的快速增长［6］。李鸣等［7］分析了国内23家大型三甲医院2007年8月至2008年10月的肾癌诊治情况，共纳入1975例，T1期1 260例（63.8％），T2期455例（23.0％），T3期202例（10.2％），T4期58例（2.9％）；1 844例接受手术治疗者中，根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）占1 500例（81.3%），保留肾单位手术仅占325例（17.6％）。由此可见，对于T1期肾癌PN远远没有普及。分析其原因主要是泌尿外科医师对于PN手术技术的掌握程度参差不齐。
相比于RN而言，PN手术难度大、并发症发生率高（11.7%~29.5%）［8-9］。PN术后30 d再次入院率远远高于RN（4.2%与2.9%）［10］。Khandwala等［11］通过分析2003—2015年美国37家医院66 432例肾癌手术患者的临床数据，发现PN手术的失败率（转为RN手术）虽然呈现逐年下降的趋势，但2015年仍高达14.5%。根据手术方式不同，开放肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN）、腹腔镜肾部分切除术（laparoscopicpartial nephrectomy，LPN）、机器人辅助肾部分切除术（robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）的总体失败率分别为22.8%、34.7%、13.6%，小规模、非教学医院及经验不丰富医生的失败率则更高。Kim等［6］分析了2003—2008年全美1 755家医院共188 702例肾癌患者的诊治情况，RN149 636例（79.3%）、PN 39 066例（20.7%），其中教学医院RN 64 360例（43%）、PN 27 915例（71%），非教学医院RN 85 276例（57%）、 PN 11 151例（29%）。因此研究者认为，相比于教学医院，非教学医院PN仍有很大的发展空间。国内也存在类似情况，尽管各大医学院附属医院或三甲医院已经广泛开展PN，但许多一级、二级甚至三级医院泌尿外科医师仍未开展PN手术，不能满足国内大量患者的需求，导致许多T1期肾癌患者最终行RN。
二、针对≥T2期肾癌，PN的应用存在争议
随着手术技术的不断进步及术者经验的不断积累，PN的手术适应证逐渐扩大，对于大体积肾癌，越来越多的术者选择PN治疗。部分≥T2期肾癌患者具有PN手术的绝对适应证，如孤立肾、对侧肾功能不全，客观上要求首选PN治疗，以避免肾衰竭的发生。也有一些对侧肾功能正常的患者，虽然肿瘤体积比较大，但由于术者对PN把握较大，患者及家属就偏向于选择PN。然而，肿瘤直径越大，PN手术难度也越大，热缺血时间就越长, 切缘阳性的风险更高，术中及术后并发症发生率也更高［12］。
对于肿瘤直径＞7 cm的肾癌（≥T2期），PN的应用仍然存在争议，各大指南也未做明确推荐。尽管绝大部分观点认为PN治疗≥T2期肾癌在技术上是可行的，但相比于RN，PN存在以下问题：①肿瘤学控制效果不理想，T2期肾癌PN手术切缘阳性率明显提高；②肾功能保护获益不确切，≥T2期肾癌肿瘤体积大，肿瘤切除后创面大，缝合重建困难，热缺血时间延长，切除和缝合过程中损伤的正常肾实质更多, 患肾功能保留的程度不确切［13］；③手术并发症发生率高，一项荟萃分析结果显示，相比于RN，T2期肾癌PN手术术中估计出血量（WMD 107.6 ml， P<>）、围手术期并发症发生率（RR=2.0，P<>）明显升高，意味着PN手术风险明显上升［14］。
此外，目前针对≥T2期肾癌PN的研究多为回顾性病例对照研究，选择偏倚大、病例数少、随访时间短，并不能为PN的应用提供高等级的证据支持。PN治疗≥T2期肾癌的安全性及有效性仍需进一步大规模、前瞻性的对照研究来证实。
三、针对复杂性肾癌病例，PN的应用需谨慎
对于一些以往认为保肾难度大、应选择RN的复杂性肾癌病例，现在也可以谨慎地选择PN。
（一）肾门部、完全内生型等高R.E.N.A.L.评分肾癌，PN手术难度大
肾门部肿瘤毗邻肾脏主干血管及集合系统，术中出血风险高，肿瘤切除后残留创面对合张力大，肾脏重建困难。Eyraud等［15］回顾性分析了364例RAPN肾癌患者的资料，其中肾门肿瘤74例、非肾门肿瘤290例，对比发现肾门肿瘤R.E.N.A.L.评分更高、体积更大（3.9 cm与2.6 cm，P<>），虽然手术总时间（210 min与180 min，P<>）和热缺血时间延长（27 min与17 min，P<>）、术中出血量增加（250 ml与200 ml，P=0.04），但是输血率、并发症发生率、术后eGFR［72.62 ml/(min·1.73 m2) 与75.78 ml/(min·1.73 m2)，P=0.40］等指标的差异并无统计学意义。因此，作者认为RAPN治疗肾门肿瘤是安全可行的，但其前提是要由经验丰富的医生开展。我们认为肾门肿瘤的手术难点在于肿瘤切除后创面血管和集合系统暴露，创面的缝合、重建困难。此时，并不强求创面的完全对合，可应用连续锁边进行“C”形或“V”形缝合，最大程度地保留肾脏原有解剖结构，降低集合系统的破坏和肾血管损伤的程度。
全内生型肾肿瘤在肾脏表面不可见，给术中肿瘤的精准定位带来了困难，且肿瘤位置较深，多侵犯集合系统，增加了肾脏重建的难度。Nadu等［16］回顾性分析458例LPN病例，其中完全内生型肾肿瘤41例，完全内生型肾肿瘤中转RN的发生率明显高于外生型肾肿瘤（9.7%与5.3%）。在RAPN治疗完全内生型肾肿瘤方面，Curtiss等［17］将完全内生型（n=30）和外生型肾肿瘤（n=267）进行对比，完全内生型肾肿瘤R.E.N.A.L.评分高（9分与6分，P＜0.001）、体积小（2.3 cm 与2.7 cm，P=0.015），两组术中出血量、手术总时间、热缺血时间、切缘阳性率、并发症发生率等并无明显差异。他们认为对于完全内生型肾肿瘤，不应简单地行RN或开放手术，RAPN是一种安全、可行、有效的选择。作为一种实时影像手段，术中超声能有效弥补视觉缺失，精确显示肿瘤大小和位置，能在完整切除肿瘤同时，最大程度地保留正常肾实质［18］。
（二）肥胖、二次手术、老年、服用抗凝药物等特殊人群，PN手术要求高
Richards等［19］分析了体重指数对于PN术后患者肾功能的影响，体重指数每增加1 kg/m2，术后1年eGFR 减少0.3 ml/(min·1.73 m2)。肥胖患者腹腔内脂肪大量堆积，手术空间狭小，增加了手术难度。Aboumarzouk等［20］对LPN治疗肥胖肾癌患者进行荟萃分析，纳入相关研究4项，肥胖患者256例、非肥胖患者403例，两组的手术时间、热缺血时间、术中出血量、住院时间、总体并发症发生率等指标无明显差别，但肥胖患者严重并发症（Clavien分级≥Ⅲ级）的发生率高于非肥胖患者（4.3%与1.5%）。近年来，对于肥胖的定量评价指标也逐渐多元化，并不能单纯依赖于体重指数［21］。肾周脂肪与肾包膜严重粘连会导致肾肿瘤边界不清、暴露困难，增加肾包膜甚至是肿瘤假包膜撕脱的风险，此外粘连严重的脂肪组织血供丰富，容易发生出血。因此在分离脂肪时切忌暴力，对于外生型不明显的肿瘤，不求完全剔除肿瘤区域的肾包膜外脂肪，可按完全内生型肾肿瘤处理，即术中应用超声完成肿瘤的精准定位，在切除肿瘤的同时，将肿瘤表面投射区的脂肪一并切除。既往有肾区手术史的患者同样存在粘连严重、解剖标志不清的问题，但并不是PN的绝对禁忌证。一般认为术后6~12个月肾周粘连最致密，术者可以根据自身经验，选择合适时机，经后腹腔或腹腔再次手术，寻找解剖标志（如腰大肌）、充分游离肾脏、暴露肿瘤及肾门部血管仍是手术成功的关键。
以往观点认为老年患者PN手术耐受性低，手术风险高。老年患者多伴有心脑血管疾病，有服用抗凝或抗血小板药物史，术前停药会增加栓塞的风险，术后恢复用药又会增加出血的风险，使术者陷入选择困境。Pradere等［22］发现既往服用抗凝或抗血小板药物行RAPN的出血并发症远高于未服用患者（32.7%与9.6%），服用抗凝或抗血小板药物史会增加RAPN的死亡率。然而越来越多的研究者认为伴随着微创化的不断提升，老年并不是PN的手术禁忌证。Marchioni等［23］利用SEER数据库对比PN和RN在老年患者中的应用，认为即使≥75岁的老年患者同样能从PN中获益，PN能减少肾功能不全、高血压病等疾病的发生，降低他因死亡率。Kefer等［24］认为虽然长期口服抗凝药物会增加出血风险，但只要规范围手术期管理，PN仍然是安全可行的。肿瘤局部消融技术（包括射频、冷冻等）逐渐成熟，创伤小，也为老年患者提供了新的选择［25］。我们研究发现相比于LPN，冷冻消融术后疼痛减轻（疼痛VAS评分：4.0分与1.9分）、术后住院时间缩短（10.7 d与8.4 d）、术后eGFR下降百分比减少（27%与20%），而肿瘤的复发和转移并无明显差别［26］。因此，对于预期寿命短的老年患者，PN的应用仍需极其慎重，积极监测或局部消融也是可以考虑的方案之一。
四、要重视PN的全程管理
PN的应用过程中需注意以下几点：①重视PN患者的全程管理。“强术前”：通过术前检查，权衡肾脏病变局部与全身的关系，评估肿瘤局部与肾脏血管、集合系统等重要结构的毗邻关系，根据术者本人的经验和技能，选择“属于自己”的PN手术适应证；“精术中”：通过影像实时导航、肾实质降温、分支动脉阻断、精准切除和缝合等术中技术操作，精准切除肿瘤、最大程度保留患肾功能，减少术中并发症的发生；“重术后”：术后密切观察病情变化，及时恰当处理并发症。由专人负责患者随访，规范评估PN疗效，回顾分析“属于自己”的PN手术经验和教训。②加强专科医师腹腔镜技术培训。通过理论授课、模拟训练、动物实验等阶梯式课程，规范推广腹腔镜技术，熟练掌握LPN手术要点，使更多的泌尿外科医师掌握PN手术操作技术。③开展肾癌PN相关的多学科综合诊疗。组建肾癌多学科综合诊疗团队，让影像科、血管外科、肾内科、病理科、营养科等相关专科医师，参与PN患者的全程管理过程，才能使手术疗效最大化，更大程度地促进PN的推广，让更多的肾癌患者从PN手术中获益。
五、RAPN地位与日俱增
LPN虽然能够达到微创的目的，但学习曲线长，Porpiglia等［27］认为需要积累150~200例的手术经验，LPN疗效才能趋于稳定，这限制了LPN的普及。相比之下，我们研究发现RAPN的学习曲线仅需15~20例，即使以往无腹腔镜手术经验，也能在较短时间内掌握［28］。达芬奇机器人具有三维放大视野、7个自由度的仿生手腕等操作优势，能融合术中荧光、超声、虚拟现实等辅助技术，降低手术难度，使得一些复杂性肾癌行PN治疗成为可能，拓展了PN的手术适应证。达芬奇机器人的出现极大地推动了PN的临床应用［29］。Patel等［30］总结2000—2011年14 260例肾癌手术的资料，PN比例从8.6%上升至27.0%，主要得益于RAPN应用的快速增长（年增长率：教学医院14%，非教学医院10%）。
参考文献（略）
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