导读
腹腔镜胆总管探查术(LCDE)的出现大大提高了胆道结石探查的诊疗水平,目前LCDE在临床上主要以结合T管引流术或一期缝合术开展联动手术的方式对胆管结石进行治疗,本期就是讲解上述两种联动手术方案可能涉及引发的并发症
LCDE主要的并发症
包括:
出血、+T管引流术并发症(T管早脱、T管拔出后胆汁性腹膜炎、拔管困难、胆总管造口后酸中毒综合征—CAS、T管置入后继发性黄疸)、+一期缝合术并发症(缝合后漏胆、术后胆总管狭窄)
出血
术中切开胆管时出血,主要发生在一些变异的情况,有胆囊动脉从肝总管面前跨过,遇到一些在十二指肠上缘有较多胆总管血管分布的情况,若在手术时误伤及则止血是比较困难的。
对策:
首先,切开肝十二指肠韧带前的浆膜层是要看清肝总管的走向和直径。其次,在切开胆总管前可在预切开处用尖钳夹住胆管壁血管轻轻电凝,可以可以防止大出血。另外,使用取石蓝网取石,将有效减少取石中对胆管壁造成的损伤,若与胆道炎症较重,结石又嵌顿于胆总管下端此时取石蓝取石很困难是不要暴力取石,可以先发T管引流,待术后二期取石更为安全
+T管引流术并发症
T管早脱
术后病人躁动、穿衣服或体位变动、术后腹胀、T管安放不当等都可能导致T管在术后早脱。术后约早脱,危害就越大。
应对:
当发现T管无胆汁引出或先有胆汁以后突然变少或无胆汁引出,应高度怀疑为T管滑脱,就要立即检查确认。如果证实T管仍在胆总管附近,仍有一定量胆汁引出,而病人又无腹膜炎征象,表明T管虽有滑脱,但仍起引流作用,不应取除。若发现有腹膜炎,应立即手术。一般在术后三天内,T管脱出由于未形成管道周围粘连,有胆汁性腹膜炎或肝下间隙胆汁聚积,皆应急症手术。三天以上者,考虑到粘连以形成,是否再次手术,根据实际情况衡量
T管拔出后胆汁性腹膜炎
通常都是因为过早拔管所导致
应对建议:
1)术后第十天行T管逆行造影后,T管通畅者要夹闭T管
2)每周冲洗胆道建议1-2次
3)术后两个月方可拔除T管,并实行胆道镜复查(或取石手术)
拔管困难
遇到不慎将T管与胆总管缝合住造成拔管困难。
此时,要这么处理——
切勿暴力,可将T管外端维持一定张力外牵并上钳夹固定于腹壁,数小时后自然松动即可拔除。建议
另外,建议两点:
1)选用可吸收缝合线进行缝合
2)选择粗细适当的T管,横臂剪除一部分可以让安放/拔除T管变得简单
胆总管造口后酸中毒综合征
胆汁中的钠离子和重碳酸盐含量较血清为高,引流期间应该予以适当电解质的补充,尤其是重度黄疸,高龄,肝功差的患者。另外,对于安放T管的病人,应尽早抬高T管或间断夹闭T管亦或回纳胆汁,减少胆汁的丢失。
T管置入后继发性黄疸
主要表现为T管安放不当在胆总管内扭曲,阻塞性黄疸。LCDE+T管引流术术中安放T管有一定的难度,对放置T管做下列改进可以降低此类情况的发生
T管的修剪:粗细合宜,横臂不宜过长,长度以2-3cm为度
另外,安放腹腔引流管时勿与T管交叉,以免术后拔出腹腔引流管时带动T管造成移位
+一期缝合术流术并发症
缝合后漏胆
在可吸收缝合线大行其道的当下,一起缝合术的漏胆往往是因为缝线收线不紧造成的。
建议:
选用5-0可吸收缝合线做8字缝合或扣锁缝合。
术后胆总管狭窄
下列因素可能造成此类并发症:
1)缝合边缘过宽,缝线过粗,尤其是胆总管直径较小的情况下更易发生
2)胆道炎症重,术后胆管壁增厚,收缩使胆总管变窄
3)术后漏胆,胆汁渗入肝十二指肠韧带内,由于胆汁刺激造成胆管周围发言,纤维组织增生使胆管变窄
4)使用T管粗细不当,安放时间过长
5)胆道探查时解剖胆总管过宽使局部缺血造成胆总管炎
6)使用电凝胆管壁及周围组织出血的方法不当,使大片组织坏死导致胆总管壁狭窄。
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