01
分离胆囊管和肝外胆管
按LC法游离胆囊管后，用钛夹夹闭胆囊管远端以防结石滑入胆总管或造影是造影剂逆流入胆囊。对术前明确诊断有肝外胆管结石的患者，可直接切开胆总管取石。在需要切开肝外胆管处（长度约2-3cm）应用解剖钳撕开肝外胆管的腹膜和脂肪结缔组织，显露肝外胆管，如有出血，可用电钩或分离钳提起出血点止血。如肝内胆管结石而无胆总管结石患者只需切开肝总管。
02
切开胆总管（或肝总管）
应用细针试穿胆总管，若抽得胆汁即可明确肝外胆管。（若在肝外胆管解剖清晰，并且肝外胆管有明显增宽者的情况下，可以不穿刺胆总管直接切开）退出C孔位抓钳，将D孔位抓钳抓住胆囊壶腹部上推。C孔位用分离钳提起胆总管右侧，用尖头剪剪开胆总管前壁1.5-2cm左右（具体小应根据胆管结石大小和能进入纤维胆道镜来估计），剪开后胆汁溢出，用电钩电凝胆管壁出血点。如果胆总管明显扩大，也可直接用电凝切开胆管。对于胆管较小的情况，可以在预切开胆管口两侧缝两针牵引线，在牵引线间切开胆总管前壁。切开时要避开胆囊动脉及可能变异的肝右动脉。
03
取石
用吸引器吸净术野的胆汁和血液，进行取石（略）
取石方式内容较多详细请留意下期，多达11种方式，让你脑洞大开，不要错过！
04
排除残石
用胆道镜检查是否有胆管残石以及胆管是否有狭窄、炎症程度以及Oddi括约肌的收缩和扩张功能。向上可以观察到左右肝管，如果左右肝管扩大，胆道镜可以进一步向上观察肝内胆管的分支；向下应观察Oddi括约肌的扩张和收缩，甚至进入十二指肠。若无胆道镜，可放置T管后，经T管行术中胆道造影观察是否有胆管残余结石以及胆管狭窄、扩张情况。
oddi括约肌包括：①胆总管括约肌②胰腺管括约肌③壶腹括约肌
05
缝合T管
根据胆管大小，选择相应大小的T管、按常规修剪T管的短臂。对长臂末端用丝线结扎（防止胆汁漏入腹腔），拔出剑突下的套管，用血管钳将T管塞入腹内。应用分离钳将T管两短臂塞入胆管后，应用分离钳夹住T管长臂，沿胆管上下滑动T管，以免T管短臂在胆管内发生扭曲或折叠。将3-0或4-偶的带针薇乔线剪成10cm左右，从剑突下套管放入腹腔。术者右手经B孔位用持针器抓住缝针，左手经C孔位应用分离钳提起胆管切口和帮助拔针。自上而下连续缝合胆管切口，然后将T管推向上方，在T管下方胆管切口的下端缝合一针。一般2-4针完成缝合，缝线针距及边距均在1.5mm左右。用分离钳夹住T管，轻轻提拉，检查T管有无松动，然后将T管长臂从C孔位拉出腹腔外，并用生理盐水从T管加压注射，直视下观察有无渗漏。
06
T管造影
应用C臂机经T管注入造影剂，进一步观察有无残石、有无胆瘘及胆管是否有其他病理改变。
07
切除胆囊
将T管塞入腹腔，置入套管，按LC法用血管夹夹闭胆囊管近端并离断。结扎离断胆囊动脉，并切除胆囊。把胆囊放入标本袋，连同10mm套管一同拔出体外。解除气腹时，应适当调节T管在腹腔内的长度，以免弯曲影响T管引流畅通。
08
放置腹腔引流管
应用生理盐水冲洗胆囊窝，检查无出血和胆瘘。从C孔引出T管长臂。经D孔在胆囊窝出放置腹腔引流管。T管缝合固定于腹壁，并将腹腔引流管固定。缝合切口，完成手术。
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