作者：孙备 张广权
文章来源：中华消化外科杂志,2018,17（12）
摘 要
急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症，欲进一步提高其整体治愈率应将更多精力聚焦于重症急性胰腺炎(SAP)。SAP早期为炎症反应期，应强化ICU内的综合救治，包括充足的液体复苏、早期脏器功能保护、有效的营养支持及腹腔间隔室综合征的处理；而SAP感染期的救治，外科医师应勇于担当，正确把握外科干预的时机，建立以创伤递升式策略为主导、微创化与多学科化相结合的多元化清创模式。此外，还应重视SAP后期并发症，防患于未然。SAP整个救治过程均应以多学科团队为依托，各个科室间应通力合作，建立各层面的医联体，必要时及时进行网络会诊或转诊，从而降低SAP病死率，提高AP整体治愈率，使患者最大程度受益。
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症，近年来发病率逐年增高。2012年国际胰腺病学会对原有的AP分类标准进行更新修订，颁布了《急性胰腺炎分类——2012：修订后的亚特兰大分类》，该分类方法被广泛采纳。根据修订后的标准，AP被分为3类：轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(mild severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。
MAP仅需对症治疗即可，常在1～2周内恢复。MSAP患者病死率为0～4.8%，而SAP患者病死率可达10.0%～52.9%，多数研究结果表明SAP患者病死率>20%。纲举目张，欲进一步提高AP的整体治愈率应将目光更多地放在SAP上。
一、早期识别SAP，强化ICU内的综合救治
早期及时的临床救治可最大程度减轻SAP对机体的损伤，对缩短病程、改善预后具有重要意义，因此，在早期对AP患者进行准确的严重程度评估至关重要。既往国内外大部分指南均推荐在入院24～48 h内采用APACHE Ⅱ和Ranson评分进行评估。多个指南推荐将C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)≥150 mg/L作为预测SAP的指标。
Balthazar根据胰腺实质坏死程度和胰周侵犯的CT检查征象提出了预测SAP的CT评分(computed tomography severity index，CTSI)，以CTSI>4分为SAP。有研究者认为CTSI评分优于APACHE Ⅱ评分。但应清醒的认识到，无论哪种预测体系均有较高的假阳性率，无法替代有经验的临床医师的评估；且目前尚无一种完美而精准的评估指标。
SAP发病至2周为早期，也称急性期，以全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、MODS甚至是多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)为特点，患者常出现休克、呼吸衰竭、肾衰竭等并发症，为SAP的第一个死亡高峰。此期应以ICU为主导进行综合救治，主要包括以下几方面。
1．早期液体复苏：
早期液体复苏是SAP治疗的基石，有效的液体复苏对改善患者预后具有重要意义。SAP一经诊断应立即开始进行规范的液体复苏，补液应遵循以下原则：
早期补液——入院12～24 h内大量补液。通常建议第1个24 h输注液体总量占发病72 h输注液体总量的1/3。
晶体补液——推荐应用乳酸林格氏液。
有研究结果表明：乳酸林格氏液在第1个24 h可以降低SIRS发生率，并具有一定抗炎效果。关于是否应用胶体补液一直存在争议，新近的研究结果表明：胶体液不仅不能改善病死率，羟乙基淀粉还会增加输血及肾脏替代治疗的需要。美国胃肠学会2018年AP指南已明确反对应用羟乙基淀粉进行SAP患者的液体复苏。
快速补液——250～500 mL/h，对于表现为低血压、心动过速、严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注；
评估补液——入院最初的6 h和24～48 h应反复评估患者补液量，既要避免补而不足，亦要避免矫枉过正，明确复苏终点至关重要。
建议实施早期目标导向治疗，其目标为：心率80～110次/min、尿量≥0.5 mL/(kg·h)、平均动脉压≥65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、中心静脉压8～12 mmHg、红细胞比容≥30%以及中心静脉血氧饱和度≥70%。
2．脏器功能保护：
SAP是急性呼吸窘迫综合征的强烈诱因。目前急性呼吸窘迫综合征的治疗显著提前，多采取保护性通气策略的机械通气。笔者认为，当出现呼吸困难，呼吸频率加快，动脉血气分析动脉血氧分压<60 mmHg，氧合指数<200时，即可采取机械通气。应优先应用无创通气治疗，并持续观察患者状态。如病情持续加重或呼吸窘迫症状无改善，则改行气管插管，机械通气，积极纠正、改善急性呼吸窘迫综合征所致的顽固性低氧血症。
既往持续性肾脏替代疗法的应用指征为SAP伴有肾衰竭。但近期研究结果表明：尽早施行持续性肾脏替代疗法可缩短并发症持续的时间，改善SAP患者的预后。在日本，早期血液滤过预防SAP患者发生MODS为循证医学C级建议，并认为无器官衰竭时进行持续性肾脏替代疗法的患者比至少一个器官出现衰竭后再接受该治疗的患者获益更多。
3．营养支持：
营养支持对SAP患者意义重大，它不仅可以为机体提供能量，而且对疾病的病理生理过程起到阻遏效果。选用肠内营养而不是肠外营养作为主要的营养支持手段已无争议，但对于肠内营养实施途径及时机选择仍有争议。Oláh和Romics认为AP患者通过鼻胃管行肠内营养安全且耐受良好。
此后，多项研究结果均得出结论：鼻胃管与鼻空肠管治疗效果无明显差异。针对肠内营养启动时间的研究多以48 h为分界点，Petrov等认为：48 h内肠内营养可以降低SAP患者MOF发生率、感染性并发症发生率及病死率；而48 h后肠内营养与肠外营养效果一致。此外多位学者研究均支持入院48 h内给予肠内营养。亦有学者提出入院24 h内给予肠内营养，但尚未得到广泛认可。
笔者认为：肠内营养实施途径及启动时间不应教条，而应该遵循个体化治疗。患者肠功能未恢复，SIRS反应严重，甚至并发腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)时，仍执着于48 h内行早期肠内营养支持治疗，常会引起患者不耐受、腹内压进一步升高、加重肠黏膜缺血、削弱肠屏障功能，甚至增加或加重并发症。此时应以退为进，以恢复肠道功能、降低腹内压及器官功能保护为主。对于肠内营养剂型的选择应遵循吸收好、刺激小、耐受佳的原则。
4．ACS的综合处理：
SAP并发腹腔内高压的发生率为40%左右，其中约10%会发展为ACS。SAP并发ACS极易发展为MODS，病死率较高，故应时刻警惕ACS的发生。膀胱内测压是诊断ACS最常用的方法，但要注意到SAP时ACS具有特殊性。部分SAP患者表现为腹腔局限性高压——即出现结肠上区水肿、渗出严重，上腹部高压而下腹部压力正常；或表现为后腹膜大量渗出、水肿，而腹腔内压力升高不明显。因此膀胱内测压正常时不能彻底排除ACS。
针对ACS的治疗应首选非手术治疗，如清空胃肠道内容物、改善腹壁顺应性、优化全身或局部灌注，而不应将开腹减压作为常规治疗方案，其原因如下：
(1)早期开腹不仅不能有效地清除胰腺及胰周坏死组织，还易造成术中和术后大出血、增加腹腔感染和多次手术的几率。
(2)内脏的长时间暴露导致患者的护理和肠内营养的实施非常困难。
(3)腹腔开放有2%～25%患者会出现肠瘘，增加患者身心负担，延长住院时间和花费。
(4)肠管慢性暴露加之肠壁水肿、肠道血流减少等原因，常有肠麻痹和肠道功能丧失出现。
但当腹腔内压力>20 mmHg并出现新发的器官衰竭，强烈建议行外科腹部减压。
二、外科干预格外重要
SAP病程后期为感染期，以感染性并发症为主。此期病情凶险且迁延，为SAP第二个死亡高峰，亦是外科医师进行救治的时期。在经历了"肯定-否定-否定之否定"过程后，外科干预的地位和目的被明确为控制感染。
有研究结果表明：MSAP一旦并发胰周感染，其严重程度类似于SAP，两者在住院时间、ICU住院率、局部并发症干预率、住院病死率方面无差异。可见与器官衰竭一样，感染性坏死也是影响AP预后的独立危险因素。另有研究结果显示：对于合并MODS的SAP患者如并发坏死组织感染，经保守治疗其病死率可高达100%，而经手术治疗其病死率为10%～30%。
1．外科干预的时机：
2016年荷兰SAP工作组的一项调查结果显示：发现胰腺感染立即给予外科干预的医师比例仍高达45%。SAP早期，坏死组织液化不完全，与周围正常组织界限不清，此时进行手术干预，很难只清除坏死组织而不伤及正常组织，易导致出血等并发症，预后不良；而一味拖延导致病情迁延不愈，不仅增加患者的经济及心理负担，而且会增加后期并发症(消化道瘘、血栓及动脉瘤)的发生率。所以对SAP的外科干预时机应格外重视，多于发病后约4周进行干预。
2．创伤递升式(step-up)策略为治疗SAP的主流模式：
虽然外科干预的目的是控制感染，但发生感染不是必须行手术治疗。目前，对延迟手术的"step-up"策略，学术界已达成较为一致的意见，被认为是治疗SAP并发感染的优化选择。随着内镜技术的发展，"step-up"策略分为微创外科坏死组织清除法以及内镜下坏死组织清除法。
最近发表在《Lancet》上的一项荷兰多中心随机对照临床研究结果显示：内镜下"step-up"策略与微创外科"step-up"策略比较，虽然在主要并发症发生率和病死率比较，差异无统计学意义，但是在胰液漏发生率(5%比32%)以及住院时间(53 d比69 d)两方面，内镜下"step-up"策略显示出优势。
笔者认为：不可将内镜下"step-up"策略与微创外科下"step-up"策略割裂和对立起来，而应将两者相辅相成、互为补充，同时还应结合每家医院各科室技术掌握、仪器和设备等实际情况。内镜下"step-up"策略更适合清除距离胃、十二指肠较近且液化较为完全的坏死组织；由于内镜清创受器械网篮、抓钳和清创效率限制，对于有较多固体坏死组织的感染，微创外科下"step-up"策略更具优势。此外，腹膜后小切口清创更加便捷、彻底、引流更为通畅。
但无论哪种"step-up"策略，其病死率均明显低于传统开腹手术治疗患者。微创化治疗虽为SAP外科干预的最优选择，但应认识到"step-up"策略并非SAP治疗的唯一与全部措施。对于部分感染性胰腺坏死及转诊的患者，如4周左右感染已局限，脓肿已成熟，即可行"一步法"清除坏死组织，而不必施行"step-up"策略。因此，SAP治疗不可一概而论，外科干预应是微创化、多元化与多学科化相结合。
3．不可过度依赖微创而走极端：
SAP的治疗不可从一个极端走向另一个极端。无论采取何种清创方式，均应考虑创伤大小、手术安全性以及清创的有效性。若一味强调微创本身而忽略清创效率，则会使病程拖延，错过最佳的开腹手术时机而导致预后不良。外科医师应该对清创持更积极的态度，而不必一定遵循"step-up"程序。
要明确开腹手术并没有过时，仍有约10%～20%的患者需要行开腹手术，外科医师应勇于担当。尤其对于面积大、病灶多、多次微创治疗效果欠佳以及病情复杂、病程前期未接受规范的"step-up"模式治疗的基层转诊患者，更应果断行开放手术进行外科干预。
4．国内现存的问题是外科干预不足：
外科干预不足有多方面的原因：
(1)社会因素：在当前SAP治疗方式多元化的大背景下，与其他微创化治疗方式比较，外科手术更易引起患者对身心创伤及手术相关危险的担忧，难以被广泛认同与接受。
(2)自身因素：由于缺乏明确的治疗理念，对手术的时机和指征难以准确把握，加之忙于其他疾病，致使外科医师对SAP患者的治疗欠缺积极态度，过分依赖ICU的各种仪器、设备，而忽略了外科手术的重要作用。
(3)团队因素：从国内医院整体状况来看，SAP患者常散布于急诊内科、消化内科、普通外科、胰腺外科、ICU甚至中西医结合科等多个病区，治疗理念迥异。外科医师只能以科室间会诊的形式参与治疗，对患者病情缺乏及时、动态和全面的掌控，极易延误治疗时机。
（未完待续【接下文】）
联系客服
