重症急性胰腺炎术后并发症的预防及处理

本文原载于《国际外科学杂志》2016年第4期

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)发病率约占急性胰腺炎的20％，该病具有起病急、进展快、病情复杂且病死率高等特点。SAP的治疗模式经历了几个时代的变迁，以微创外科为主导的多学科综合治疗理念的提出，使得医师能够动态观察病情发展，并及时有效地采取外科干预措施。该观点也成为SAP治疗的重要里程碑。患者的预后不仅取决于疾病本身，更受到其外科干预术后并发症的影响。虽然外科干预在SAP治疗中的地位举足轻重，但随之而来的并发症，如出血、消化道瘘、腹腔及腹膜后残余感染等，使很多外科医师畏惧触碰SAP这一“雷区”。如何正确预防及处理SAP术后并发症，是当今SAP治疗中面临的最棘手的问题，同时也是外科医师关注的焦点。本文结合哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科对于SAP术后并发症的防治经验谈一体会。

1

重症急性胰腺炎术后出血

出血是SAP术后常见的并发症之一，发病率为15％～30％。其主要原因包括：(1)凝血功能障碍。SAP导致大量胰蛋白酶及纤溶酶等释放人血，使得能源性凝血功能受到抑制，甚至出现弥漫性血管内凝血；同时，SAP常伴有胰腺微循环障碍、全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障碍(Multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS)等，这些均加重患者出血倾向；(2)腐蚀性出血。大量含有胰淀粉酶、胰弹性蛋白酶的渗出液对胰周血管内膜进行腐蚀、破坏，形成腐蚀性假性动脉瘤并发破裂出血；富含大量细菌及炎症因子的感染性渗出液长时间对血管的浸泡，导致感染性假性动脉瘤形成，进而并发瘤体破裂、腹腔内大出血。(3)不合时宜的手术时机及不恰当的手术操作。我们认为，正确把握外科干预的时机与指征，采取切实有效的干预措施，能够加速患者痊愈的进程。过早的行胰周坏死组织清除，不仅无益于控制病情进展，相反会显著增加术后并发症发病率及病死率；同时，为了追求清除的彻底性而破坏坏死组织周围正常的胰腺组织，又增加了术后出血的风险。(4)SAP术后并发上消化道出血。在SAP病程中，有50％～65％的患者可合并急性胃黏膜病变，出现上消化道出血。其主要原因在于SAP患者一般状态差，同时伴有低氧、机械通气以及应用非甾体抗炎药等一系列危险因素，导致消化道黏膜屏障功能障碍；另有患者因长时间受到胰液腐蚀，出现胃、十二指肠坏死或穿孔，当血管受到腐蚀破裂时，可伴随出现消化道出血。

对于SAP术后不同原因所致的出血，其处理方式也不尽相同。对于胰液及感染性腐蚀液导致创面及腹膜后渗血，我们建议通过局部应用凝血酶、生物止血材料，必要时可考虑行纱布填塞、压迫止血，并辅以全身应用止血药物或凝血因子等；对于充分压迫后仍有出血者，则需探查是否存在创面及网膜小血管破裂的可能，尽量直视下寻找出血点，并行确切的缝扎止血。对于考虑因腐蚀性或感染性血管破裂引起的腹腔内大出血，由于情况紧急、短时间内即可危及生命，并且局部炎性渗出及粘连较重，不易找到明确的出血位置，手术止血难度较大，此时，可首选应用选择性动脉造影联合经导管动脉栓塞术(Percutaneous ar—terial embolization，PAE)。该方法不仅能够准确显示出血血管、出血量以及出血速度，同时，可在短时间内完成止血，减少了外科手术对于机体的二次打击。但是需要警惕PAE术后可发生再出血，因此术后的严密监控至关重要。在充分止后，还需加强对原发病灶的处理，最重要的即为保证引流通畅，必要时改用黎氏管行负压冲洗引流，提高其有效性。对于感染性胰周液体积聚可考虑行经皮穿刺置管引流(Percuta—neous catheter drainage，PCD)或经腹膜后小切口实现充分引流。对介人治疗失败或止血后再出血的患者，则需慎重考虑外科手术，以免延误病情。对于SAP术后出血的预防，主要集中在以下两点：(1)在SAP急性期，坏死的胰腺组织与正常组织之间边界不清，此时，过早的行坏死组织清除术，极易损伤细小的胰管，增加胰瘘的发生，对创面细小血管的破坏，带来的是更高的出血风险。因此，应正确地把握外科干预的时机，目前普遍认为，手术时机多在SAP发病后4周左右进行较为适合。(2)在SAP的治疗中，外科手术的目的不仅仅是为了清除感染性坏死组织，更主要的是通过有效的放置引流管，实现胰周包裹性积液及感染性坏死物的充分引流。术后引流管处理不当是诱发SAP术后出血的最重要原因，因此，术后引流切忌“引而不通、通而不畅、畅而不全”，必要时可将被动的引流更换为主动的吸引，借助“冲吸结合”的治疗模式，提高引流的有效性。故对于SAP的治疗，需遵循“创伤递进式分阶段处理”的原则，不必刻意强调某一次清创手术的彻底性。保证引流通畅，加强术后引流管管理，根据引流液细菌培养，选择敏感抗生素控制感染，同时，改善全身状况，动态监测凝血功能，对于避免术后出血具有重要意义。

2

重症急性胰腺炎术后消化道瘘

消化道瘘属于SAP术后晚期并发症，以结肠瘘最为常见。SAP患者处于高代谢状态，常合并营养不良、肠道水肿等问题，当存在引流不畅时，胰液及感染性液体的腐蚀极易导致肠瘘发生；另有部分患者行胰周坏死组织清除术后，由于引流管放置不当或长期压迫引起肠壁缺血性坏死，出现“引流管源性”肠瘘。

SAP术后消化道瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗两部分。由于瘘口具有随着胰瘘、感染的控制而逐步缩小的特点，因此，多数消化道瘘可通过非手术治疗，实现自行愈合。其主要方式包括：(1)及时有效且充分地引流。尽早行充分地引流是治愈消化道瘘的关键。充分地引流联合有效地冲洗，不仅能够减少胰液及感染性坏死物质对肠壁的持续性刺激，同时，也利丁漏出物的及时清除，促进瘘口肉芽新生与组织修复。(2)充分地肠道休息。对于十二指肠瘘者可留置鼻空肠营养管，保证十二指肠得到充分地休息，促进瘘口愈合；对于结肠瘘的患者则需通过调整饮食结构，尽量采用无渣饮食，减少粪便对瘘口的刺激，促进恢复。(3)营养支持。SAP患者因消化道功能紊乱，长时间禁食及胃肠减压等，极易出现低蛋白血症，水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，加强SAP术后营养管理，早期经口进食，既能够避免肠道菌群失调，减少并发症发生，同时，良好的营养状态也有利于消化道瘘地恢复。(4)生长抑素及其类似物的应用。术后应用奥曲肽能够减少胰液及肠液的分泌，减少胰液的漏出，促进瘘口恢复。临床经验表明，早期手术修补是徒劳的。目前，一些内镜医师试图通过内镜下喷洒生物胶或通过特殊的封闭装置夹闭瘘口，达到短期内闭瘘的目的。但是，该方法具有严格的适应证，一般仅限于瘘口小于1 cm的局部病变。以上治疗措施的综合利用，可使约80％的消化道瘘达到愈合。然而，由于SAP术后肠瘘瘘口多与胰周感染坏死灶相通，肠瘘的发生加重了胰周感染，增加了SAP治疗的复杂性；而SAP胰周组织的坏死感染使瘘口周罔“空旷”，缺乏组织支撑，因此多为唇状瘘，难以自愈，使之与SAP形成“恶性循环”。此时，漏出物无法做到及时充分引流、腹腔感染难以控制、患者营养状态差，瘘口逐渐扩大，应考虑选择先近端造瘘，6个月后再行二期闭合手术。

3

腹腔及腹膜后残余感染

术后腹腔及腹膜后残余感染是造成SAP迁延不愈的最主要原因。其发生与SAP外科干预的时机和方式的选择有关。过早或过晚的外科干预均可致引流的不充分、不彻底，难以达到最佳的治疗效果。而治疗方式的选择亦应多元化、个体化、专业化。在SAP治疗过程中，不应过分强调“微创”而忽略了“开放”的作用和效果。在“创伤递进式”干预处理模式下，对于预期PCD无法有效控制感染时，要适时转为手术充分引流。预防及应对残余感染，充分地引流尤为关键。在实施外科引流的过程中，应时刻牢记“三个不”原则。

对于术后腹腔及腹膜后残余感染，其处理需要经历两步：(1)动态或反复行影像学检查(腹部CT／超声或沿引流管造影)，发现残余感染灶；(2)对残余感染灶行彻底、通畅、有效地引流。外科引流种类与方式多样，在选择时不能一概而论。遵循损伤控制的原则，通过微创手术人路，我们力争采用最短的路径，达到最佳的引流目的，实现治疗方式的精准化。倘若感染性坏死组织液化得比较完全，可借助超声或CT引导行PCD，改善胰周坏死性液体积聚、缓解胰周大量坏死组织所致发热等症状，若感染症状未见好转或病情进行性加重时，可采用“盗墓者”手法，沿穿刺管行小切口，“顺藤摸瓜”式直达病灶，实现有效地清创与确切地引流。另外，根据每个医院的特点及术者的擅长等，可以巧妙地利用已形成的腹腔或腹膜后隧道(或扩创隧道)，采用硬质镜或软质镜实施深部脓腔的坏死组织清除。腹腔镜、肾镜等硬质镜的联合应用，不仅能够清楚地显示感染灶的位置、大小及深度等，同时，能够精确、直观地行坏死组织清除术，对引流管的摆放做到“有的放矢”；胃镜、胆道镜等软质镜以其较大的灵活性，可沿弯曲窦道进入残腔，对处理一些位置深且空间狭窄的脓腔，发挥独特优势。

在残余感染腔中放置质地及管径适中的黎氏管，建立通畅地引流，伤口可部分敞开，便于后期反复清除坏死组织。引流管的摆放需遵循“捷径、低位、通畅、安全、有效”的原则，还需注重以下细节：(1)引流的有效性。引流管摆放的位置需“与时俱进”，切忌“一劳永逸”，不仅要动态观察引流管的通畅性、引流量及引流液的性状等，还需观察患者的一般状态，是否合并发热、腹胀及胃瘫等。为了寻找最佳摆放位置，可借助超声的引导，适时调整，尤其在处理存在分隔的感染灶时，需不断改变引流管的位置，必要时可通过扩大引流路径、留置多枚引流管等措施，保证引流的有效性。(2)引流的安全性。引流管的长期摆放，极易导致肠管受压，出现缺血、坏死，甚至发生穿孔及肠瘘。因此，引流管的摆放不仅需保证其有效性，更需提防安全隐患。我们建议尽量选用质地柔软且支撑效果佳的硅胶管，定期调整引流管摆放的位置，操作时动作宜轻柔，尤其在更换引流管时，避免对窦道周同组织造成副损伤，减少“引流管源性”并发症的发生。对于应用多种微创外科处理方式仍然表现为腹腔及腹膜后残余感染症状者，且有影像学支持依据，应果断实施开放性清创手术，以遏制全身感染中毒症状，不可一味追求微创方式，而错过最佳手术时机。

SAP的外科干预中，引流的重要性不言而喻。术后并发症的发生，多半来源于缺乏安全、有效、彻底地引流。对于细节把握的不到位，忽略了术后引流管的精心管理，或者在治疗SAP中过分追求微创化而忽视了其他有效的外科干预方式，直接影响SAP的病程及患者的恢复。在专科化的诊疗模式下，随着经验的不断积累，我们也寻找出一套有效降低并发症发生的治疗模式，同时，我们仍需认识到SAP的复杂性与多变性，正确把握外科干预的时机和方式，坚持“三个不”原则，实现并发症的防患于未然。

参考文献（略）

(收稿日期：2016-02-22)