作者：欧阳军
编辑：寸心
肺炎咳喘是小儿肺部疾患中常见的一种病症。以发热咳嗽、气喘、痰涎上壅，甚则出现青紫、喘憋、鼻翼偏动为特征，多发、继发于感冒之后，或因在其他疾病过程中，由于小儿正气虚，亦可并发或续发本病。
辨证施治
本病易发于冬春季节，6岁以下的小儿。多因内有痰热，外受风热或风寒，使肺气失于宣降而发病。属于传统医学“风温”范围的“咳喘”症。
初为风温毒侵袭肺卫，继则由卫入气热壅于肺，或邪热入营逆传心包，以及于热耗阴津等变化阶段，究其病因，可分以下3类证型。
热壅于肺，痰热交阻证
主要症状
临床常见高热面赤、烦渴、汗出、咳嗽、气喘痰鸣，甚则发绀；痰色黄，质黏或夹血丝，或呈铁锈色，胸隐痛，舌红、苔黄或腻，脉数滑等。
辨证与治疗
风温毒由卫入气，热壅于肺胃，热蒸津伤，故高热面赤、烦渴、汗出；灼液成痰，痰热交阻，闭塞肺气，故咳喘痰鸣。甚则发绀：热伤肺络，故胸隐痛，痰中带血；舌红苔黄或脉滑数，为痰热内盛之征。
治宜宣肺泻火平喘，清热解毒化痰。
方用麻杏石甘汤加减：麻黄6克、杏仁3克、石膏20克、甘草3克、黄芩8克、金银花12克、连翘12克、葶苈子6克、桑白皮9克；水煎服，1日1剂，连服7天为1疗程。
方析与加减
麻黄、杏仁、石膏、甘草宣肺清热平喘；黄芩、银翘清热解毒；葶苈子、桑白皮降气化痰。若热盛耗津，症兼烦渴，汗出，口唇干，苔燥，原方加花粉、知母、石斛；若痰热交阻，症兼喘促，鸣或发绀，苔黄或腻，加重苈子、桑白皮；若热伤肺络，症兼胸痛，痰中带血丝，原方加赤芍、郁金，血多者加重茅根。若热移大肠，肺热腑实，症兼腹胀满，大便秘结，原方去麻黄，加瓜蒌仁、大黄。
热入心包，肝风内动证
主要症状
临床常见高热持续，喘咳痰鸣。口渴唇焦，烦躁不安，神昏谵语，或斑疹隐显；项背强，手足抽搐，舌红绛，苔燥黄、脉细数，或弦数。
辨证与治疗
温热毒热炽于肺胃气分，灼津炼痰伤络，肺失宣降，故高热、喘咳、痰鸣；热入心营，神被热扰，故烦躁不安，神昏谵语，或斑疹隐显；热极生风，而筋脉拘挛，则项背强，手足抽搐，形成气血两燔，肝风内动之局面；舌红绛、苔燥黄；脉弦数或细数，为热入营血而气分热势尚盛之征。
治宜泻火凉血解毒，凉肝熄风，豁痰开窍。
方用白虎清营汤加减：石膏20克、知母9克、黄连6克、大青叶20克、元参10克、生地10克、丹皮9克、金银花15克、连翘10克、竹叶9克、羚羊粉1.5克（冲服）、钩藤10克、枇杷叶9克、甘菊6克、天竺黄6克、竹沥12克，水煎服，1日1剂，连服7天为1疗程。
方析与加减
石膏、知母、黄连、生地、元参、丹皮、银花、连翘、大青叶大泄肺胃气分之火，凉血解毒；天竺黄、竹沥清营凉血，豁痰开窍；羚羊粉、钩藤、枇杷叶、甘菊花凉肝熄风。
若气分热退，心营热胜，症见发热不甚，日轻夜重，口渴不欲饮，苔薄黄而干或无苔，原方去石膏、知母；若热闭心窍，症见神昏，谵狂，或斑疹透露明显，原方加菖蒲、郁金、犀角，兼服牛黄清心丸；若热闭心窍，阳不外布，症兼神昏，手足发凉，原方加炮附子少量；若热入心包，热灼血滞，症见舌紫而晦，无苔，望之干而扪之湿者，原方减去石膏、知母，加赤芍、紫草、桃仁。若阳明腑实，症兼腹胀满，大便秘结，原方加大黄、番泻叶。
肺胃阴伤，阴虚发热证
主要症状
临床常见低热不退、干渴少津，唇干咽燥，口渴，甚则潮热颧红，手足心热，舌质红，无苔而干，脉细数等。
辨证与治疗
邪热虽退，胃之阴津亏耗，而阴虚则发热，故低热不退；肺阴虚，清肃不利，故干咳少痰；胃阴亏耗，津不上承，则唇干咽燥、口渴；阴虚生内热，则颧红潮热，手足心热；舌红无苔而干，脉细数，为阴虚津伤之征。
治宜养阴生津，清肺退热。
方用泻白散合沙参麦冬汤加减：沙参12克、麦冬10克、生地12克、花粉9克、玉竹9克、扁豆9克、桑白皮12克、地骨皮9克、甘草3克，水煎服，1日1剂，连服7天为1疗程。
方析与加减
沙参、麦冬、生地养肺肾之阴生津；花粉、玉竹、扁豆、甘草益胃气生津；桑白皮、地骨皮退虚热除烦渴。若虚热扰心，症兼头晕、不寐，原方加钩藤、茯神木，若湿浊蕴胃，症兼脘闷，少食，苔浊，原方加佩兰、荷叶。
病案举例
例1：患者，女，6岁，2018年3月12日，初诊。患儿偶而发热，怕冷，体温39℃，皮肤湿润，咳嗽气粗微喘，经检查确诊为急性支气管肺炎；症如上述，舌尖红、苔薄白，脉浮数。
【分析】 舌尖红，苔薄白，脉浮数为风温毒外伤肺卫之征；卫分失于宣发温煦，故发热、怕冷；开合失职，故少汗出；肺失清肃则咳嗽，肺气上逆则气粗微喘。
【辨证】此症候为风温毒侵袭肺卫之急性支气管肺炎。治宜辛凉解表宣肺，清热解毒。
方用：牛膀子6克、薄荷6克、芥穗6克、桑叶10克、桔梗9克、甘草3克、杏仁6克、赤芍6克、板兰根12克、金银花12克、连翘10克，水煎服，1日1剂。头2剂分服，每4小时服1次。
二诊：服3剂，体温下降至37.5℃，咳嗽减轻，微喘消失。
三诊：又服3剂，体温正常，咳嗽基本消失；原方又服2剂痊愈。
例2：患者，男，10岁，学生，2018年4月18日，初诊。患儿于3日前发热，咳嗽，服消炎退热药无效，来院就诊。经检查：发高烧，体温39℃，汗出，口渴，咳嗽喘促，有痰鸣声，鼻翼煽动，胸痛，痰黏带血丝，面赤，精神不振，舌红苔黄，脉滑数。
【分析】风温毒由卫入气，热壅于肺，痰热交阻，故咳嗽，气喘，鼻煽，有痰鸣声；热伤肺络，炼液成痰，故痰黏，痰带血丝；肺气不利则胸痛；肺胃之热外蒸则高热，面赤，汗出，口渴；舌红苔黄，脉滑数，为邪热在气分之征。
【辨证】为热壅于肺、痰热交阻之急性支气管肺炎。治宜宣肺泻热，凉血解毒。
方以麻杏石甘汤加减：麻黄6克、杏仁3克、石膏20克、甘草3克、黄芩8克、金银花12克、连翘12克、葶苈子6克、桑白皮9克、赤芍6克、郁金10克，水煎服，头2煎分服，4小时服1次。
二诊：服3剂后，体温下降至37.5℃，咳喘症状均减，原方继服。（每日1剂）
三诊：又服3剂，诸症基本消失，体温正常，尚有轻咳，舌红苔薄黄而燥，脉细数，为肺胃阴虚之征，方以泻白散合麦冬汤加减：沙参12克、麦冬10克、生地12克、花粉9克、玉竹9克、扁豆9克、桑白皮12克、地骨皮9克、甘草3克，水煎服，1日1剂，每日服1剂。
四诊：上方服4剂，诸症消失，痊愈出院。
例3：患者男，6岁，学生。2018年4月22日，初诊。患者5日前发热，咳嗽，气喘，经透视确诊为急性肺炎而入院。检查：面色红润，高热，体温39.5℃，汗出，口渴，唇干，咳嗽喘促，咳吐黏痰，带红色；时而神志不清，烦躁不安，项强，手足抽搐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数。
【分析】温热毒入阳明气分，以致高热，面赤，汗出，口渴唇干，痰热壅肺，伤津伤络，故喘促，痰黏带红色；邪热入营，内扰心包，故时而神识不清和不安；热极则肝风内动，故颈项强，手足抽搐，舌红绛，苔黄燥，脉弦而细数，为气血两燔之兆。
【辨证】 为气血两燔，热极生风之急性肺炎。治以泻火解毒，清营开窍，凉肝熄风为主。
方用：石膏30克、知母9克、黄连6克、大青叶15克、元参12克、丹皮9克、生地15克、金银花15克、连翘12克、羚羊粉（冲服）1.5克、钩藤15克、枇杷叶9克、甘菊花6克、天竺黄9克、竹沥膏15克、炮附子1.5克；头一二两煎混合后，分3次服，每4小时服1次。
二诊：前方服3剂，体温降至38℃，面赤消，汗出止，抽风次数减少。原方去石膏、知母，加麦冬，兼服牛黄清心丸，每日3次，每次1.5克。
三诊，服3剂，体温37.5℃，神志清醒，抽搐停止。原方去羚羊粉，继服3剂，停服牛黄清心丸。
四诊：又服3剂后，一切恢复正常，痊愈出院。
按语
1、肺炎初期是由风温毒伤于肺卫，卫分失和，治宜辛凉解表，宣肺清热解毒，方以桑菊饮加减，确有良效，因在卫分时间短，很快即由卫入气，出现热壅于肺，或痰热壅于肺证，故本文对肺卫性肺炎从略。
2、热壅于肺，痰热交阻性肺炎，是肺炎发展的重要阶段，方以麻杏石甘汤加味，效果良好，但用药须掌握剂量和随证加减。
3、热入心包，肝风内动，临床上有两种情况。一是热入心营而气分热毒尚盛，或阳明腑实，二是热入心营而气分势已衰。因此，辨别气分热毒的盛衰，是治疗热入心包，肝风内动的辨证关键，前者方以白虎清营汤加减有效，后者可减去石膏、知母。两者均不可忽视随证变通。另外，若见热闭于里之手足发凉，用反佐法加少量附子，则可收到良好效果。
4、肺炎失治，热毒灼炼营阴，最易出现阴遏阳脱，症见体温骤降，面色苍白，汗出，肢冷，血压下降，呼吸浅促，甚则神识模糊，脉沉而微等心力衰竭之危候。治宜回阳救阴固脱，方以大剂量的人参、附子、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎频频服之，效果很好。温热之邪最易伤阴动液，肺炎后期或恢复期尤为多见，“存得一分津液，便有一分生机”，阴液之存亡，对肺炎病的预后有着决定性意义，故滋阴退热法应视为治疗肺炎的重要一环。泻白散合麦门冬汤加减，治疗肺胃阴伤，阴虚发热证，收效甚好。
5、本病的病变不外温热、毒、痰、燥。在用药方面：清热宜石膏、知母、黄芩；解毒宜银花、连翘；化痰宜瓜蒌、贝母；润燥宜花粉、元参；宣肺止咳宜麻黄、杏仁、前胡；清热化痰止咳宜川贝、枇杷叶；宣肺平喘宜麻黄、杏仁；豁痰平喘宜葶苈子、桑白皮。
以上证型，需临床中医师灵活掌握，细心观察分析，辨证配伍，随症加減，切不可原搬照抄，以免延误治疗，加重病情。
联系客服
